دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 5
مقایسه عوارض بلوک اعصاب فوق ترقوه ای با دو روش تزریق معمول و
ده درجه سفالیک
مقدمه
یکی از مسائل مهم در بخشهای جراحی، موضوع بیهوشی و استفاده از روشهای مختلف بی حسی است. به ویژه در افرادی که به علت وجود بیماری زمینه ای امکان استفاده از روشهای بیهوشی عمومی برای آنها وجود ندارد، اهمیت این موضوع ایجاب می کند که برای حل آن از روشهای مختلف بلوک اعصاب محیطی استفاده شود (1، 2). امروزه جهت کنترل دردهای مزمن و صعب العلاج نیز از روشهای اخیر سود می برند. یکی از بلوک هایی که در جراحی اندام فوقانی و نیز دردهای مزمن استفاده می شود، بلوک اعصاب سوپراکلاویکولر است که نسبت به روشهای معمول بیهوشی عمومی خطرات بالقوه کمتر و قابلیت اجرایی بیشتری دارد و نیز از نظر اقتصادی مقرون به صرفه تر است. البته این روش عوارضی از قبیل پنوموتراکس، تزریق داخل نخاعی، تزریق داخل شریانی، بلوک اعصاب فرنیک و سندرم هورنر1، هماتوم ناحیه تزریق و عفونت را ممکن است در پی داشته باشد. در اکثر منابع شیوعی بین 5/0 تا 6 درصد برای پنوموتراکس و شیوعی بین 60 تا 100 درصد برای فلج عصب فرنیک و سندرم هورنر گزارش کرده اند (3، 4).
برای کاهش بعضی از عوارض، روشهای مختلفی در طی ارزیابی قبل از عمل از جمله آزمایش بیمار از نظر شاخص های استخوانی که برای بلوک عصب محیطی نیاز هستند، اعمال می شود. وجود عفونت پوست ناحیه تزریق باید مورد توجه قرار گیرد. تائید انعقاد طبیعی (بوسیله تاریخچه یا آزمایشات اختصاصی یا هر دو) مورد ارزیابی قرار می گیرد. وجود ضایعه عصبی (نوروپاتی) که از قبل وجود دارد، خصوصا در ناحیه ای که قرار است جراحی انجام شود، ممکن است متخصص بیهوشی را از انتخاب بلوک عصب محیطی باز دارد. ارائه روش جدید تزریق از جمله تزریق با زاویه ده درجه به سمت سفالیک نسبت به دنده اول ممکن است عوارض مذکور را کاهش دهد.
در این مطالعه روش تزریق با زاویه ده درجه سفالیک به دنده اول مورد بررسی قرار گرفت.
مواد و روشها 1
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی دوسوکور است که بر روی یکصد بیمار کاندید بلوک عصب فوق ترقوه ای، انجام شد. پس از تصویب طرح در کمیته اخلاق در پژوهش و اخذ رضایت نامه و همسان سازی از نظر سن، حنس و سایر عوامل مخدوش کننده به طور تصادفی در دو گروه آزمایشی (بلوک عصب فوق ترقوه ای با زاویه 10 درجه سفالیک نسبت به دنده اول) و گروه کنترل روش معمول (بلوک عصب فوق ترقوه ای به صورت عمود بر دنده اول) قرار گرفتند.
در گروه آزمایش پس از لمس شریان تحت ترقوه ای به صورت ده درجه سفالیک نسبت به دنده اول وارد شده و پس از گرفتن پارستزی و آسپیره نمودن سرنگ، حدود 50-40 میلی لیتر لیدوکائین 1% تزریق گردید. در روش معمول (استاندارد) ابتدا پس از لمس نبض شریان تحت ترقوه ای به صورت عمود بر دنده اول وارد و پس از برخورد نوک سوزن با دنده اول حدود mm5 سوزن به عقب کشیده و پس از گرفتن پارستزی از بیمار و بعد از حصول اطمینان از عدم تماس سوزن با عروق حدود 50-40 میلی لیتر محلول 1% لیدوکائین تزریق گردید.
تمامی تزریق ها توسط یکی از متخصصین بیهوشی که در این زمینه تبحر کافی داشت انجام گردید.
به منظور ارزیابی بلوک، زمان صفر به صورت زمان وارد کردن سوزن به داخل پوست تعریف می شود. بلوک حسی و حرکتی هر 5 دقیقه و 45 دقیقه بوسیله یک متخصص بیهوشی که در انجام بلوک دخالتی نداشته است، مورد ارزیابی قرار گرفت.
بلوک حسی به وسیله حس لمس سطحی (Pin Prink) در یک مقیاس سه نقطه ای (2= احساس نرمال، 1= احساس کاهش یافته و 0= بدون حس) در محدوده توزیع حس محیطی اعصاب مدین، اولنار، رادیال و موسکولوکوتانئوس ارزیابی شد. بلوک حس کامل به صورت یک مقیاس از صفر در هر چهار ناحیه تعریف می شود. به این ترتیب بلوک های ناکامل نیز تعریف می شوند (امتیاز یک از حداقل چهار ناحیه). زمان شروع بلوک حسی کامل به صورت مدت زمان بین صفر و وقوع بلوک حسی کامل تعریف می شود.
بلوک حرکتی نیز برای پاسخ های حرکتی ارادی را بوسیله پرسش از بیمار به منظور انجام یک خم و راست کردن مفصل آرنج )عصب عضلانی جلوی) باز کردن مفصل مچ یا انگشتان(عصب رادیال) و خم کردن مچ (عصب مدین) و نیز مقابل هم قرار دادن انگشتان دست (عصب اولنار) ارزیابی می شود. شدت بلوک حرکتی با استفاده از یک مقیاس سه نقطه ای دسته بندی شد (2= نرمال، 1= حرکت کاهش یافته و 0= بدون حرکت). بلوک کامل موقعی در نظر گرفته می شود که پاسخ در هر چهار توضیح صفر باشد و به این ترتیب بلوک ناکامل به صورت امتیاز یک از حداقل یک پاسخ حرکتی ارادی در نظر گرفته می شود. مدت زمان بلوک حرکتی کامل به صورت فاصله بین صفر و وقوع یک بلوک حرکتی کامل تعریف می شود.
برای تشخیص پنوموتوراکس پس از توجه به علائم بالینی آن یعنی درد قفسه صدری، تنگی نفس و سرفه می توان از گرافی قفسه صدری استفاده استفاده کرد. فلج عصب فرنیک در نوع یک طرفه در افراد طبیعی بدون علامت است؛ اما به علت منشاء عصبی آن معمولاً با علائم سندرم هورنر از قبیل پتوز با خشکی چشم و میوز همراه می باشد. البته این دو به علت ترس از فلج عصب فرنیک از بلوک سوپراکلاویکولر استفاده نشد. همچنین بلوک دو طرفه سوپراکلاویکولر نیز به علت فلج دو طرفه فرنیک توضیه نشده است و در این مطالعه نیز انجام نگرفت (5). پس از انتخاب بیماران و اتمام بلوک عصبی تمامی آنها از نظر عارضة پنوموتوراکس و فلج عصب فرنیک مورد ارزیابی قرار گرفتند و اطلاعات حاصل وارد پرسشنامه ای که بدین منظور طراحی شده بود، وارد گردید. همچنین متغیرهای توصیفی از قبیل سن، جنس، نوع عمل جراحی نیز ثبت گردید. بدلیل اینکه روش تصادفی کردن در مورد بیماران دقیقاً اعمال نشد مطالعه از نوع مداخله ای شبه تجزیه می باشد. نرم افزار استفاده شده جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات، SPSS 9 می باشد. پس از محاسبة درصد بروز عوارض مذکور در دو روش تزریق معمول و ده درجه سفالیک به کمک آزمون Z این درصدهای مورد نظر با هم مقایسه شد و تفاوت آماری و نیز معنی دا بودن یا نبودن آنها با هم مقایسه گردید. از آنجائیکه متغیر مخدوش کننده ای وجود نداشت، همسان سازی افراد انجام نگرفت.
یافته ها
بر اساس نتایج بدست آمده،حداقل سن افراد 24 و حداکثر آن 64 سال بود. بیشترین فراوانی سنی در گروه 31 تا 40 سال بود. از نظر نوع عمل جراحی 40 نفر به علت قطع تاندون، 9 نفر به علت پارگی عضله، یک نفر به علت له شدگی، یک نفر به علت کشیدن ناخن، یک نفر جا اندازی شکستگی، یک نفر به علت آبسه انگشت، یک نفر به علت بیوپسی توده بازو و 35 نفر به علت درد مزمن اندام فوقانی، تحت روش بی حسی فوق قرار گرفته بودند. درصد فلج عصب فرنیک مشاهده شده در روش تزریق معمول 60 و در روش تزریق 10 درجه سفالیک صفر بود. درصد پنوموتوراکس در روش معمول 6 درصد و در روش تزریق 10 درجه سفالیک صفر بود (جدول شماره 1).
جدول شماره 1ـ مقایسه درصد عوارض فلج عصب فرنیک و پنوموتوراکس در روش تزریق معمول و ده درجه
نوع عارضه
روش انجام
درصد
Z
P
فلج عصب فرنیک
روش معمول
60
25/12
0001/0
روش ده درجه سفالیک
0
پنوموتوراکس
روش معمول
6
53/2
01/0
روش ده درجه سفالیک
0
بحث
همانگونه که ذکر شد درصد مشاهده شده پنوموتوراکس و فلج عصب فرنیک در بلوک اعصاب سوپراکلاویکولر با تزریق ده درجه سفالیک نسبت به دندة اول معادل صفر بوده است. در
پرداخت آنلاین