.jpg)
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 10
روشهای مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی؛ مقاله مروری
واژه‌های کلیدی: کبد، خونریزی، هموستاززمینه و هدف
کنترل خونریزی پارانشیمی خصوصا بافت کبد علیرغم پیشرفت علم جراحی، کماکان یکی از چالشهای روبروی جراحان برای حفظ جان بیماران میباشد. این خونریزی منجر به ترانسفیوژن خون یا محصولات خونی در بیمار و متعاقب آن افزایش مورتالیتی و موربیدیتی در بیماران میشود.1-5 مشکل اصلی در برقراری هموستاز در بافت کبد، وجود ساختار سینوزوئیدی در این بافت است،6 در این ساختار عروق خونی آنقدر کوچک هستند که با تکنیکهای معمول مورد استفاده در جراحی قابل بسته شدن نمیباشند،7و8 از سوی دیگر تعداد عملهای جراحی که در آن نیاز به برش بر روی کبد میباشد همچون متاستاتکتومی و ترومای کبد، روز به روز در حال افزایش میباشد.9 در سالهای اخیر شیوع ترومای کبد به صورت چشمگیری افزایش پیدا کرده است و علت آن افزایش آسیبهای شکمی ناشی از حوادث ترافیکی میباشد،6و7 کماکان مهمترین علت مورتالیتی در بیماران با ترومای کبد، خونریزی میباشد.8-10 یک پارگی به عمق 3 سانتیمتر در پارانشیم کبدی 19% مورتالیتی و پارگی که 50%-25% یک لوب کبدی را درگیر کند، 28% مورتالیتی خواهد داشت.11 این مورتالیتی و موربیدیتی بالای ترومای کبد به حجم خون زیادی که بیمار از دست میدهد و مدت زمان زیادی که کنترل این خونریزی به بیمار تحمیل میکند، نسبت داده میشود.12 این موضوع باعث شده است که مطالعات فراوانی برای کنترل خونریزی بافت کبدی انجام شود و هـدف اکثـر این مطالعات معرفی روشهای درمانی میباشد که تا حد ممکن با کنتـرل مناسب خونریزی، از روشهای جـراحی و برداشت قسمتی از کبد که خونریزی میکند، کمتر استفاده شود.13-16
مطالعاتی که تا امروز برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد منتشر شده است در 3 دسته کلی قابل طبقهبندی میباشد: 1- روشهای جراحی 2- روشهای مؤثر بر همـودینامیک بدن 3- روشهای فارماکولوژیک. این مطالعه فواید و عـوارض روشهایی که تاکنون برای کنترل خونریزی کبدی مورد استفاده قرار گرفته است را مورد بررسی قرار میدهد.
روشهای جراحی ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد
در حال حاضر در مراکز درمانی، انتخاب تکنیک مورد استفاده برای به حداقل رساندن خونریزی در حین اعمال جراحی بر روی کبد بر اساس انتخاب شخصی پزشکان و تجربه آنها و امکانات در دسترس میباشد. روش استاندارد و شایعترین روشی که برای کنترل خونریزی ناشی از پارگی کبد مورد استفـاده قرار میگیرد، بستـن عـروق منطـقه پاره شده کبـد بوسیـله بخیههای عمقـی و یا پک کردن میباشد.17-19 باید در نظر داشت کنترل خونریزی کبدی با استفاده از بخیه موجب افزایش آسیب پارانشیم و ایسکمیک شدن بافتهای سالم کبد میشود و از سوی دیگر بافت پارانشیمی کبد، بافت مناسبی برای بخیه زدن نیست و در صورت کم تجربه بودن جراح، خود بخیه نیز میتواند موجب تشدید پارگی پارانشیم کبد شود. استفاده از روش پک کردن نیز خطر خونریزی مجدد و ایجاد سندرم کمپارتمان شکمی را به دنبال دارد که یک جراحی دیگر را به بیمار تحمیل خواهد کرد. روشهای جـراحی دیگر که برای کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد استفاده قرار میگیرد شامل برداشت کامل بافت خونریزیدهنده در موارد خونریزی شدید، بستـن انتخابی عـروق خونریزی کننده (مانور پرینگل برای بستن عـروق اصلی کبد) و الکتروکواگولاسیون (کوتر الکتریکی) میباشند.20و21 اگرچه مکانیسمهای متعددی در خونریزی ناشی از مداخلات جراحی در کبد، دخیل میباشند اما تکنیـک جراحی بکار رفته علت بیشتـر مـوارد خـونریزی حین عمـل جراحی و یا خـونریزی پس از عمـل جراحی میباشد.22 در کنار عوامل مربوط به جراحی، سیستم هموستاتیک غیر طبیعی بیماران نیز میتواند منجر به خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد شود.23و24 امروزه تمامی تلاشها برای یافتن روشهای درمانی جدید میباشد که بیماران با شرایط مختلف از جمله بیمارانی که سیستم هموستاتیک مختل دارند، در حین اعمال جراحی که بر روی بافت کبدی انجام میشود، کمترین از دست دادن خون را داشته باشند و نیاز به ترانسفیوژن خون و فرآوردههای خونی کمتری داشته باشند.24 در اروپا شایعترین روشی که در کنترل خونریزی کبدی به کار میرود، روش بستن انتخابی عروق میباشد.25 استفاده از روش بستن عروق منجر به افزایش احتمال ایسکمی بافت کبدی خواهد شد، پژوهشگران برای رفع این مشکل بستن عروق به صورت متناوب را پیشنهاد کردند اما اگرچه این روش احتمال ایسکمی بافتی کبد را کاهش میدهد ولی روش مؤثری در کنترل خونریزی کبدی نمیباشد.26 Van der Belt و همکارانش در مطالعه خود از 621 جراح در مورد استفاده از روش بستن انتخابی عروق در کنترل خونریزی کبد نظرسنجی انجام دادند که اکثر جراحان استفاده از این روش را فقط در مواردی که خونریزی بسیار شدید کبدی اتفاق بیافتد، مفیـد میدانند و قطع کامل خون ورودی به کبد (مانند مانور پرینگل) تنها در این شرایط باید مورد استفاده قرار بگیرد.25 Nakajima و همکارانش نیز در مطالعه خود که در 231 بیمارستان در ژاپن انجام دادند به نتیجه مشابه با Van der Belt دست یافتند.27 علاوه بر تکنیک بستن انتخابی عروق روشهای جدیدی برای برش پارانشیم کبدی معرفی شده است. اگرچه تمامی این تکنیکها برای به حداقل رساندن خونریزی کبد در هنگام برش دادن پارانشیم کبدی به کار میروند، اما برخی از این روشها بسیار زمانبر میباشند و برخی دیگر نتایج ناامیدکنندهای را در پی داشته است.26-28 Lesurtel و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود چهـار تکنیک جدید مورد استفاده برای برش پارانشیم کبدی را در 100 بیمار تحت عمـل جراحی کبـد مـورد مقایسه قرار دادند، در این مطالعه روش کلامپ کـردن مرسوم در کنتـرل خـونریزی کبد با 3 تکنیـک جـدیدتر شامل: The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator، Hydro-jet و Dissecting Sealer مورد مقایسه قرار گرفت و نشان داده شد که روش کلامپ کردن مرسوم در کنترل خونریزی کبد نسبت به تکنیکهای جدیدتر حجم خونریزی کمتر، زمان برش پارانشیم کبد کمتر و هزینه کمتری را به بیمار تحمیل میکند.29 اثرات سودمند این تکنیکهای جدید کاملاً شناخته شده نیست و انجام مطالعات بیشتر برای تعیین جایگاه این تکنیکها در اعمال جراحی بر روی کبد همواره مورد تأکید بوده است.30 از سوی دیگر هزینه بالای استفاده از این روشهای جدید که خود یکی از فاکتورهای بسیار مؤثر در انتخاب شدنشان توسط جراحان میباشد، کاربرد این تکنیکهای جدید را محدود به پروژههای مطالعاتی کرده است و یک مانع بزرگ بر سر راه تجاری شدن این روشها میباشد. استفاده از فرآوردههای خونی همچون پلاسمای تازه منجمد شده به منظور جلوگیری از خونریزی در عمل جراحی بر روی کبد مورد توافق تمامی محققان نمیباشد.31-33 اگرچه برای کنترل خونریزی شدید باید از فرآوردههای خونی مانند: پلاسمای تازه منجمد شده وکنسانتره پلاکت استفاده شود.34 اما هیچ توافق نظری در مورد کاربرد و میزان استفاده از این فرآوردهها در عمل جراحی انجام شده بر روی بافت پارانشیمی کبد وجود ندارد و انجام مطالعات بیشتر برای چگونگی برقراری هموستاز در خونریزی کبدی و در نتیجه بهبود پیش آگهی بیماران یک نیاز اساسی و همواره مورد تأکید محققان بوده است.30 استفاده از تکنیک اولتراسوند متمرکز با شدت بالا یکی دیگر از تکنولوژیهای جـدید مـورد استفـاده در کنتـرل خونریزی بافت کبدی میباشد. مکانیسم عملکرد این تکنیک افزایش ناگهانی در دمای بافت کبدی و ایجاد کاویته در بافت کبدی میباشد که این دو اتفاق منجـر به ترومبـوز و فعـال شدن پلاکتها میشوند.35 از عوارض جانبی این تکنیک تخریب غیرقابل بازگشت بافت پارانشیمی کبد و عروق کبدی میباشد، این عارضه جانبی و قیمت بالای استفاده از این تکنیک، موجب محدود شدن استفاده از این تکنیک شده است. تکنیک دیگر برای کنترل خونریزی کبدی استفاده از بانداژهای هموستاتیک در حین جراحی است و در مطالعاتی که بر روی مدل حیوانی انجام شده است، در کنترل خـونریزی مؤثر بودهاند اما این تکنیک نیز همانند روشهای دیگر یک روش مطالعاتی میباشد36و37 و هنوز یک راه حل قابل اعتماد درمانی برای کنترل خونریزی کبدی نمیباشد. کلامپ کردن عروق خونی و ایجاد ترومبوز نیز از روشهای مورد استفاده برای کنترل خونریزی کبدی میباشد.38-40 این روش خطر بالایی از نظر آسیب ایسکمیک به بافتهای سالم کبدی دارد. در مطالعات اخیر نشان داده شده است پالسهای الکتریکی کوتاه موجب انقباض عروق خونی و ترومبوز با اعمال کمترین اثر حرارتی میشوند. Palanker و همکارانش در مطالعهای که به منظور تعیین اثربخشی تکنیک پالسهای الکتریکی کوتاه بر خونریزی کبدی انجام دادهاند، نشان دادند شروع انقباض عـروقی 10 ثانیه بعـد از تحـریک الکتریکی اتفاق میافتد، در حالی که برای ایجاد ترومبـوز تقـریباً 3 دقیقه زمان نیاز میباشد.41 این روش در حال حاضر یک روش مطالعـاتی و بسیار پرهزینه میباشد.
روشهای مؤثر بر همودینامیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد
از روشهای دیگر برای کم کردن خونریزی کبدی، پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی میباشد.42-45 Bismuth و همکارانش و همچنین Jones و همکارانش در مطالعات خود نشان دادهاند که حجم خونریزی کبدی با فشار ورید مرکزی ارتباط مستقیم دارد و هرچه این فشار بالاتر باشد حجم خونریزی کبدی نیز بالاتر است.44و45 کم کردن فشار ورید مرکزی با استفاده از مواد وازودیلاتور و یا مواد کاهشدهنده حجم داخل عروقی صورت میگیرد، اگرچه پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی موجب کاهش از دست دادن خون میشود ولی خطر بالائی از نظر تشکیل آمبولی هوا، هیپوپرفیوژن بافتی سیستمیک و نارسائی کلیه را به همراه دارد.46و47 برای مثال Schroeder و همکارانش در مطالعه خود که به بررسی اثربخشی پایین آوردن فشار ورید مرکزی در بیماران تحت عمل جراحی کبد پرداختند (در این مطالعه بیماران کاملاً همسان انتخاب شدهاند)، نشان دادند که بیمارانی که فشار مرکزی پایینتری داشتهاند نسبت به بیماران با فشار مرکزی طبیعی، سطح کراتینین بالاتر (به عنوان شاخصی از نارسائی کلیه)، نیاز بیشتر به دیالیز و مورتالیتی بیشتر در 30 روز اول پس از جراحی کبد داشتهاند.46 Hashimoto و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود به بررسی 79 بیمار اهداکننده کبد که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، پرداختند. این محققان نشان دادند که بیمارانی که فشار ورید مرکزی در آنها پایین نگه داشته شود به طور معناداری از گروه کنترل که فشار ورید مرکزی طبیعی دارند، حجم خونریزی کمتری خواهند داشت،47 به نظر میرسد پایین آوردن فشار ورید مرکزی اگرچه میتواند در کنترل خونریزی بافت کبدی بسیار کمککننده باشد اما عوارض ناشی از آن، این روش را در حاشیه قرار داده است.
روشهای فارماکولوژیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد
مواد فارماکولوژیک انگشتشماری که برای جلوگیری و درمان خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد در مطالعات معرفی شده است، باید در کنار روشهای دیگر برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد مورد استفاده قرار گیرند. مواد فارماکولوژیک معرفی شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت کبدی را میتوان در 3 گروه اصلی طبقهبندی کرد: 1. مواد هموستاتیک موضعی 2. داروهای آنتی فیبرینولیتیک 3. داروهای پیش برنده انعقاد (پروکواگولانت).
مواد هموستاتیک موضعی
مواد موضعی مورد استفاده برای برقراری هموستاز در بافت کبدی موجب تحریک هموستاز در سطح برش بافت پارانشیمال کبد میشوند و در واقع برای اعمال عملکرد خود نیازمند سیستم هموستاتیک طبیعی بدن میباشند و این یک نقطه ضعف برای این دسته داروئی میباشد، چرا که بسیاری از مواردی که کبد نیاز به جراحی دارد از جمله سیروز کبدی عملکرد هموستاتیک بدن نیز به علت اختلال عملکرد کبد مختل میباشد، این مواد بر اساس مکانیسم عمل به 3 دسته تقسیم میشوند:
1- مـوادی که کـواگولاسیـون را تقلیـد میکننـد (مانند پوششهای فیبرینی)
2- موادی که یک بستر برای کواگولاسیون اندوژن فراهم میکنند (مانند کلاژن، ژلاتین و اسفنجهای سلولزی)
3- محصـولات ترکیبـی که به عنـوان یک بستـر برای فاکتـورهـای اگـزوژن و انـدوژن کـواگـولاسیون عمـل میکنند.37و38
شواهد علمی کنونی دلالت بر سودمند بودن این مواد موضعی در کاهش زمان هموستاز و کم کردن نیاز بیماران به خون و فرآوردههای خونی میباشد و در نتیجه موجب بهبود پیشآگهی بیمـاران پـس از عمـل جراحی بر روی کبـد نیز میشود.48-52 اندک مطالعات انجام شده بر روی مواد هموستاتیک موضعی بعضاً نتایج متناقضی را نیز به همراه داشته است. Carless و همکارانش در مرور سیستمیکی که به منظور اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی پارانشیمال کبدی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که اگرچه فیبرین در کنترل خونریزی (غیر از خونریزی کبدی) مؤثر میباشد،53 اما اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد تردید است.54 در کارآزمایی بالینی که بر روی 300 بیمار که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، انجام شده است، نشان داده شده است که هیچ تفاوتی از نظر حجم خونریزی، نیاز به فرآوردههای خونی و یا عوارض بین گروه درمان شده با فیبرین با گروهی که از فیبرین در کنترل خونریزی کبدشان استفاده نشده است، وجود ندارد.54 کلاژن نیز از مواد هموستاتیک موضعی دیگری میباشد که اثر آن بر کنترل خونریزی بافت پارانشیمی مورد بررسی قرار گرفته است. نقش کلاژن به عنوان یک ماده هموستاتیک موضعی اولین بار در سال 1970 کشف شد55 و نشان داده شده است که کلاژن موجب تجمع پلاکتی و برقراری هموستاز میشود.56و57 در بسیاری از مطالعاتی که انجام شده است، استفاده از کلاژن برای کنترل خونریزی بافت های پارانشیمی روش مناسبی بوده است،58-61 ولی در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که این ماده باید با خود بافت در حال خونریزی تماس مستقیم داشته باشد تا بتواند نقش هموستاتیک خود را اعمال کند.56و57 ارزیابی پاتولوژی از نظر میزان التهاب و واکنش به کلاژن، نشاندهنده هیپرپلازی لنفوئید، ایجاد بافت گرانولوم و فیبروز بوده است.62
داروهای آنتیفیبرینولیتیک
آنتیفیبرینولیتیکها به 2 گروه تقسیم میشوند:
1- مهارکنندههای پلاسمینوژن (مانند ترانگزامیک اسید و آمینوکاپروئیک اسید)
2- مهارکنندههای پلاسمین (مانند آپروتینین، مهارکننده سرین پروتئاز)
در سالهای اخیر مطالعاتی بر روی اثر بخشی و بی عارضه بودن داروهای آنتیفیبرینولیتیک انجام شده است.63-67 در مطالعهای که Molenaa و همکارانش انجام دادند، به کارگیری همزمان آپروتینین و ترانگزامیک اسید به
تحقیق درباره روش¬های مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی
