پژوهش جامعه‌شناختى و روش‌هاى تخصصى آن

اختصاصی از رزفایل پژوهش جامعه‌شناختى و روش‌هاى تخصصى آن دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 11

پژوهش جامعه‌شناختى و روش‌هاى تخصصى آن

فنون پژوهش

در همهٔ پژوهش‌هاى جامعه‌شناختى از روش علمى استفاده مى‌شود، اما فنون خاص گردآورى و تحلیل داده‌ها در شاخه‌هاى گوناگون بررسى جامعه‌شناختى با یکدیگر تفاوت داند. به هر روی، چهار فن است که در بیشتر پژوهش‌هاى جامعه‌شناختى عموماً به‌کار برده مى‌شوند و آنها عبارتند از آزمایش، مشاهده، نمونه‌گیری، و بررسى موردی.

در آزمایش که هم در آزمایشگاه و هم در میدان تحقیق مى‌تواند انجام گیرد، همهٔ متغیرها به‌جز یکى (متغیر مستقل) ثابت (یا کنترل‌شده) باقى مى‌مانند و جامعه‌شناس محقق متغیر مستقل خود را تغییر مى‌دهد تا ببیند که چه دگرگونى‌هائى در موضوع تحقیق وى پدید مى‌آید و سپس این دگرگونى‌ها را به دقت ثبت مى‌کند. فرق بررسى مشاهده‌اى با آزمایش این است که در این روش، محقق جامعه‌شناس متغیر مستقل خود را در کار دخالت نمى‌دهد، بلکه موضوع کار را در یک موقعیت طبیعى به دقت مورد مشاهده قرار مى‌دهد. از نمونه‌گیرى براى گردآورى داده‌ها - معمولاً از طریق پرسشنامه یا مصاحبه - استفاده مى‌شود، به گونه‌اى که از میان انبوه داده‌هاى راجع به یک موضوع، نمونه‌هاى طبقه‌بندى شده‌اى برگزیده مى‌شوند و سپس بر پایه این داده‌هاى نمونه‌گیرى شده تعمیم‌هائى درباره گروه مورد بررسى به دست داده مى‌شود. پژوهشگران جامعه‌شناس از بررسى موردى براى شرح کامل و جزء به جزء یک پدیده استفاده مى‌کنند، بى‌آنکه کار خود را به صرف پرسشگرى یا مصاحبه از افراد موضوع مورد بررسى محدود سازند؛ گرچه بررسى یک مورد براى اثبات یک فرضیه کفایت نمى‌کند، اما غالباً به‌عنوان یکى از منابع فرضیه یا شواهد کار، مفید واقع مى‌شود.

همچنان که هریک از این فنون پژوهشى ابزار خاصى را براى یک جامعه‌شناس فراهم مى‌سازد که هریک از آنها نیز مزایا و مسائل خاص خود را دارد.

آزمایش

هرچند که آزمایش‌ها معمولاً در محیط آزمایشگاهى انجام مى‌گیرند، اما اگر بتوان متغیرهاى کنترل‌شده را ثابت نگهداشت، این روش را در میدان تحقیق جامعه‌شناسى نیز مى‌توان به‌کار بست. این به آن معنا است که در هر آزمایش خاص، فقط متغیر مستقل، که آزمایشگر آن را به دلخواه تغییر مى‌دهد، است که در طول بررسى از یک مرحله آزمایش به مرحله‌اى دیگر با یک منظور خاص تغییر مى‌پذیرد.

براى آنکه بتوان دریافت که تغییرات پیدا شده در متغیر مستقل چگونه بر نتیجهٔ آزمایش تأثیر مى‌گذارد، محقق جامعه‌شناس باید موضوع‌هاى خود را به یک گروه کنترل و دست‌کم یک گروه آزمایشى تقسیم کند. هدف از ایجاد گروه کنترل آن است که مبنائى براى مقایسه ایجاد شود: افراد این گروه در موقعیت آزمایشى و تحت تأثیر یک متغیر مستقل قرار مى‌گیرند و سپس واکنش‌هاى آنها با واکنش‌هاى گروه آزمایشى در برابر متغیر مستقل تغییر یافته، مقایسه مى‌شوند. پژوهشگر جامعه‌شناس با مقایسهٔ واکنش‌هاى این دو گروه، مى‌تواند دربارهٔ تأثیر تغییر متغیر مستقل به نتیجه‌گیرى مهمى دست یابد.

مثال:

جامعه‌شناسى که بخواهد تأثیر تسهیلات سمعى و بصرى را روى دانشجویان اقتصاد دورهٔ لیسانس آزمایش کند باید، طى یک طرح آزمایشی، این دانشجویان را به یک گروه کنترل و دست‌کم یک گروه آزمایشى تقسیم کند. براى گروه کنترل یک درس پنجاه‌ دقیقه‌اى ارائه مى‌شود که در آن معلم روى تخته سیاه از نمودارها و جدول اقتصادى و نظایر آن استفاده مى‌کند. به دانشجویان گروه آزمایشى نیز همین مقدار درس ارائه مى‌شود ولى در آن از تسهیلات سمعى و بصرى مانند اسلاید و فیلم به جاى نمودارهاى تصویرشده روى تخته سیاه استفاده مى‌شود. محقق جامعه‌شناس با مقایسهٔ بازدهٔ یادگیرى دو گروه مى‌تواند دربارهٔ تأثیر آموزشى تسهیلات سمعمى و بصرى به نتایجى تقریبى دست یابد.

در مثال بالا، جامعه‌شناس مى‌خواهد اطمینان یابد که تنها وجود یا عدم وجود تسهیلات سمعى و بصرى - و نه عاملى دیگر - بود که بر بازدهٔ آزمایش او تأثیر گذاشته است. او براى آنکه به این اطمینان برسد، باید از پیش مطمئن باشد که دانشجویان گروه کنترل و گروه آزمایشى اساساً هیچ اختلافى با هم نداشته باشند. براى همین، او باید گروه‌هائى را برگزیند که تنها تفاوت آنها با هم این باشد که یکى از تسهیلات سمعى و بصرى برخوردار بوده و دیگرى این برخوردارى را نداشته باشد.

براى گزینش و تنظیم گروه‌هاى کنترل و آزمایشی، دو روش اساسى وجود دارد. روش نخست، فن گزینش جفت همطراز نامیده مى‌شود؛ در این روش، آزمایشگر در برابر هر فردى در گروه کنترل فرد همطراز دیگرى را در گروه آزمایش جاى مى‌دهد (افراد همطراز از جهت برخى متغیرهاى اساسى درست مانند همدیگر هستند.) روش دیگر، فن گزینش تصادفى است؛ در این روش، افراد گروه‌هاى کنترل و آزمایشى برحسب یک انتخاب تصادفى آمارى برگزیده مى‌شوند.

مثال:

در اینجا باز همان آزمایش تأثیر تسهیلات آموزشى سمعى و بصرى را در نظر بگیرید. براى گزینش گروه‌هاى کنترل و آزمایشى برحسب فن گزینش جفت همطراز، آزمایشگر باید مطمئن باشد که گروه‌هاى آن براى مثال، متشکل از تعداد برابرى از دانشجویان سال‌هاى مختلف باشند. در این مورد، براى هر دانشجوى سال اول در گروه آزمایشى یک دانشجوى سال اول در گروه کنترل در نظر گرفته مى‌شود و در مورد دانشجویان سال‌هاى دیگر نیز همین برابرى رعایت مى‌شود. متغیرهاى دیگرى چون جنسیت دانشجویان را نیز باید به‌همین نحو در نظر گرفت. در این مورد، آزمایشگر باید تعداد دانشجویان دختر سال‌هاى مختلف را در گروه‌هاى کنترل و آزمایش همطراز کند. (گزینش متغیرهائى چون جنس، سن و علائق مذهبی، در انتخاب گروه کنترل اهمیت دارد و انتخاب گروه آزمایشى البته به ماهیت آزمایش موردنظر بستگى دارد.)

مثال:

گزینش افراد گروه‌هاى کنترل و آزمایش، مى‌تواند از طریق فن گزینش تصادفى نیز انجام گیرد. در این مورد، آزمایشگر مى‌تواند فهرستى الفبائى از دانشجویان تنظیم کند و با ترتیب الفبائى آنها را به گروه‌هاى کنترل و آزمایشى تقسیم کند. (از روش‌هاى دیگرى نیز چون قرعه‌کشى نیز مى‌توان در این فن استفاده کرد.)

نقش‌هاى جامعه‌شناسى

جامعه‌شناس به‌عنوان یک دانشمند

او در این نقش سرگرم پژوهش علمى است و اطلاعاتى را دربارهٔ زندگى اجتماعى گردآورى و سازماندهى مى‌کند. تقریباً بیشتر محققان جامعه‌شناس براى دانشگاه‌ها، مؤسسات دولتی، بنیادها یا شرکت‌ها کار مى‌کنند. جامعه‌شناس دانشگاهى ممکن است هم در کار تعلیم باشد و هم در پژوهش‌هائى که هزینه آن را یا خود دانشگاه تأمین مى‌کند و یا مؤسسات خارج از دانشگاه. او به‌عنوان یک دانشمند پژوهشگر، هدف عمده آن باید این باشد که جهت روندهاى جامعه را پیش‌بینى کند تا عامهٔ مردم خود را براى تحولات آتى آماده کنند او در این نقش، ممکن است بر تصمیم‌گیرى‌هاى مربوط به‌ خط مشى عمومى مستقیماً تأثیر گذارد.

جامعه‌شناس به‌عنوان مشاور سیاست اجتماعى

او در این نقش، نتایج احتمالى یک سیاست اجتماعى را پیش‌بینى مى‌کند. بسیارى از سیاست‌هاى اجتماعى براى این شکست مى‌خورند که بر مفروضات و پیش‌بینى‌هاى درستى استوار نیستند.

جامعه‌شناس به‌عنوان یک تکنسین

جامعه‌شناسان بسیارى هستند که براى شرکت‌ها و مؤسسات دولتى و نظایر آن کار مى‌کنند تا این سازمان‌ها را کارآمدتر سازند. حتى در این گونه کارها هم، آنها باید مراقب باشند که هدف‌هاى سازمان خود را بر اخلاق حرفه‌اى آنها برترى ننهند.

جامعه‌شناس به‌عنوان یک معلم

کار اصلى بیشتر جامعه‌شناسان همان درس دادن است. جامعه‌شناس به‌عنوان یک معلم، در جایگاهى است که مى‌تواند نفوذ شدیدى بر دانشجویان بگذارد. در اینجا این مسئله اخلاقى مطرح است که نکند او دانشجویان خود را به در پیش گرفتن راه اجتماعى خاصى تلقین کند

نمونه‌گیرى

جامعه‌شناسى را در نظر آورید که گروه خاصى (یا اجتماعى ویژه‌ای) را براى بررسى خود تعیین کرده و مى‌خواهد دربارهٔ باورداشت‌ها، ارزش‌ها و رویکردهاى اعضاء آن به تعمیم‌هائى دست یابد. او از طریق مشاهده و پرسش‌کردن از یکایک اعضاء جامعهٔ مورد بررسی، مى‌تواند به شناخت جامعى از باورداشت‌ها و ارزش‌هاى کل جامعه برسد. اما اگر گروه مورد بررسى بسیار بزرگ باشد - براى مثال، جمعیت مردان بالاى ۶۵سال در یک کشور پرجمعیت موضوع بررسى قرار گیرد - در این صورت، مصاحبه و یا حتى مشاهدهٔ یکایک افراد این جمعیت، به احتمال بسیار زیاد عملى نیست. به‌همین دلیل است که جامعه‌شناسان در چنین مواردى نمونه‌هائى از یک جمعیت معین را براى بررسى آنها برمى‌گزینند. اگر جامعه‌شناسى خواسته باشد تعمیم‌هائى دربارهٔ گروه خاصى از مردم به‌عمل آورد، باید نمونه‌هائى را برگزیند که نمایانگر کل افراد آن گروه باشند و یا ویژگى‌هاى عام کل گروه را داشته باشند.

مثال:

اگر خواسته باشیم دربارهٔ یک بنیاد تأدیبى نمونه‌گیرى به‌عمل آوریم، باید در نظر داشته باشیم که نمونه‌هاى ما ویژگى‌هاى کل جمعیت این بنیاد را از نظر سن، نژاد، سطح تحصیلات، طول محکومیت، سوابق جرم و همهٔ متغیرهاى دیگرى که در بررسى ما اهمیت دارند، دارا باشند.

براى گردآورى اطلاعات ضروری، عموماً دو روش به‌کار مى‌رود؛ یکى فن

مقاله درباره حسابرسی (Audit) در حسابداری و روش‌های آماری در آن

اختصاصی از رزفایل مقاله درباره حسابرسی (Audit) در حسابداری و روش‌های آماری در آن دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 20

حسابرسی (Audit) در حسابداری و روش‌های آماری در آن

مقدمه:

افزایش روزافزون انواع مختلف اشیاء، ثبت و اسناد مربوط به آنها مدتهاست که نظر متخصصین حسابداری، حسابرسی و بطور کلی متخصصین امور مالی را بخود جلب کرده است.

مسئله رسیدگی انبوه اسناد حسابداری در سازمان‌ها (وزارتخانه‌ها ، شرکت ها و . . . ) مشکلی است که از طرف محققین امور مالی (حسابدارها و حسابرس‌ها) باید به عنوان مسئله مهم حل گردد.

یکی از روش‌هائی که بطور کلی در علوم اجتماعی نقش اساسی برای مشاهده و پردازش و تحلیل وجود دارد. (و گاهی اوقات منحصر به فرد می‌باشد)، روش‌های علم آمار و آمار ریاضی است.

نتایج مشاهدات انبوه مربوط به امور مالی (منجمله حسابداری و حسابرسی) نیز در حال حاضر می‌تواند با روش‌های این علوم مورد مطالعه قرار گیرد.

البته مدت زمانی طولانی نیست که در ایران نیز در بعضی مسائل امور مالی (حسابداری و حسابرسی) از روش های آمار بخصوص از روش‌های نمونه‌گیری در آمار ریاضی برای مطالعه مسائل حسابداری بخصوص بازرسی کیفیت اسناد حسابداری استفاده شده است. مثلاً یکی از سازمان‌هائی که برای رسیدگی به انبوه اسناد حسابداری خود از آنالیز دنباله‌ای با موفقیت استفاده کرده است دیوان محاسبات در زمان ریاست آقای صفاتی دزفولی است. نویسنده امیدوار است که بعد از آن نیز دستگاه‌ها و مؤسسات بتوانند از این روش‌های کارا استفاده کنند

1- مفاهیم و روش های آماری

برای مطالعه و توصیف عمیق‌تر جامعه و توزیع صفت متغیر در آن، نیاز به مفاهیم و روش‌های سطح بالا و پیشرفته، بخصوص روش‌های تحلیلی لازم است که امکان استفاده از گنجینه علوم ریاضی (آنالیز ریاضی، آمار ریاضی، و نظریه احتمال و دیگر شعب ریاضی) را بدهد.

برای این منظور باید «الگوی ریاضی» که در مطالعه جامعه جانشین آن جامعه، یا جانشین «توزیع متغیر» در آن جامعه باشد، ساخته شود.

یکی از مناسب‌ترین الگوهای ریاضی برای بیان توزیع صفت متغیر، توزیع کمیت‌های تصادفی است که یکی از موضوع‌های مهم نظریه احتمال است. از علم آمار و آمارریاضی میدانیم که به دلایل زیر همواره دسترسی به تمامی اعضای جامعه آماری (مجموعه عناصر مورد مطالعه با روش‌های آماری) از نظر صفت متغیر مورد مطالعه ممکن نیست:

1- بزرگ‌ بودن حجم جامعه، که از نظر اقتصادی مشاهده تمامی آن امکان‌پذیر نباشد.

2- انهدام یا تغییر اعضای جامعه بر اثر مشاهده (مثلاً تعیین عمر مفید لامپهای الکتریکی ساخته شده در یک مؤسسه تولیدی معین باعث از بین رفتن لامپها می‌شود) و این گونه جامعه‌ها کم نیستند.

3- نامحدود بودن جامعه

بنابراین در چنین وضعی باید فقط به مشاهده تعداد محدودی از اعضای جامعه که بتواند کمابیش نمایشگر جامعه باشد، بسنده کرد. به عبارت دیگر ، باید فقط زیر مجموعه‌ای از اعضای جامعه را تحت مشاهده قرار داد.

برای انجام مشاهده آماری (در زیر مجموعه استخراج شده)، باید نوع و روش مشاهده را انتخاب کرد: این انتخاب باید با توجه به هدف بررسی آماری، با توجه به درجه صحت نتایج آن ، و همچنین با توجه به منابعی که برای انجام بررسی در نظر گرفته شده است، انجام گیرد.

بسته به چگونگی ثبت واقعیت‌ها یعنی حالت یا مقدار صفت متغیر مشاهده شده، مشاهدات را به مشاهدة مداوم (جاری) و مشاهدات غیرمداوم (غیرجاری یا با فواصل) تقسیم می کنند.

در مشاهده مداوم، تغییرات در حالت‌های اعضا یا عناصر جامعة مورد مشاهده، به محض وقوع یا ظهور آنها ثبت می‌شود. مثلاً مشاهده «زایمان»، «مرگ و میر» ، «ازدواج» و . . . در همان زمانی که برای عضو جامعه اتفاق می‌افتد، ثبت می‌شود. ولی در مشاهدات غیرمداوم، حالت‌های صفت برای عضو جامعه مورد مطالعه، در فاصله‌های زمانی معین برحسب «لحظات» (زمانی) معین ثبت می‌شود.

بسته به حجم (تعداد) اعضا یا عناصر جامعه که مشاهده می‌شوند، مشاهدات به دو دسته، مشاهدات سرتاسری یا «تمام جامعه» و مشاهدات غیر سرتاسری یا ناتمام، طبقه‌بندی می‌شوند.

مشاهده را در حالتی سرتاسری یا تمام شماری جامعه گویند که برای تمامی اعضای جامعه، بدون استثناء حالتها یا مقادیر صفت متغیر مشخص گردد.

مثلاً در سرشماری جمعیت کشور در سال معین، صفت‌های متغیر بدون استثنا برای هر یک از اعضای جمعیت ایران ثبت می‌شود.

هر مشاهده‌ای که تمامی اعضای جامعه را (بدون استثناء) در برنگیرد، و فقط زیرمجموعه‌ای از آن را، یا جزئی از آن را، در برگیرد، مشاهده غیر سرتاسری یا مشاهدة ناتمام نامیده می‌شود.

در این حالت، خود جامعه مورد مطالعه «جامعه کل» یا «جامعه اصلی» و در برابر آن، زیرمجموعه مورد مشاهده را «زیرجامعه» یا «نمونه» نامند.

بسته به این که چه ضوابط یا چه عواملی در تشکیل یا استخراج زیر جامعه (نمونه) در نظر گرفته شده باشد، با انواع مختلف مشاهده غیرسرتاسری وزیر جامعه‌های متفاوت

مقاله درباره مروری بر روش‌های تامین مالی پروژه ها (مدیریت طرح‌های توسعه) 20 ص

اختصاصی از رزفایل مقاله درباره مروری بر روش‌های تامین مالی پروژه ها (مدیریت طرح‌های توسعه) 20 ص دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 20

به نام خدا

مروری بر

روش‌های تامین مالی پروژه‌ها

عنوان درس: مدیریت طرح‌های توسعه

نام استاد: آقای دکتر جبل عاملی

گردآوری: مرتضی مستوفی 84674049

بهار 1385

دانشگاه علم و صنعت ایران

1. مقدمه

نقش سرمایه به عنوان یکی از ارکان اصلی رشد و توصعه‌ی اقتصادی پذیرفته شده است. یکی از مسائل مهم مرتبط با تشکیل سرمایه و سرمایه‌گذاری،"تامین مالی" آن است و نقش دولت در این تامین و تشکیل سرمایه بسیار مهم تلقی می‌شود. دولت‌ها پیشبرد و توصعه‌ی نظام اقتصادی کشورهای خود را به عنوان هدف‌های رسما اعلام شده قبول کرده‌اند و بودجه(سرمایه)، یکی از مهمترین ابزارهای اعمال سیاستهای اقتصادی آنان است. این نقش دولت‌ها پیوسته در چارچوب سرمایه‌گذاری در امکانات و تسهیلات زیربنایی، امکانات تولیدی، تحقیق و توسعه‌ی تکنولوژی و ارایه خدمات گوناگون تجلی می‌یابد.

راهکارهای ایجاد رشد و توسعه‌ اقتصادی، عمما شناخته شده است و می‌توان گفت فراهم‌سازی و اجرای پروژه‌های بزرگ زیربنایی و توسعه‌ای توسط دولت، سریعترین راه و مناسبترین روش برای دست‌یابی به توسعه اقتصادی می‌باشد؟ اما سوال دیگری نیز باید در این راستا جواب داده شود و آن سوال این است که دولت، چگونه، از چه "منابعی" و به چه "راه‌هایی" می‌تواند سرمایه مالی مورد نیاز جهت انجام سرمایه‌گذاری جهت توسعه را فراهم نماید؟

1.1. تعریف منابع مالی

"تامین مالی" به آن بخش از دانش مالی اطلاق می‌شود که روش‌های مختلف را جهت جذب نقدینگی با بهترین ساختار و کمترین هزینه سرمایه، ابداع یا مورد بررسی قرار می‌دهد.

2. انواع تقسیم‌بندی‌های منابع تامین مالی

2.1. منابع تامین مالی داخلی و خارجی

تقسیم‌بندی‌های ارائه شده برای روش‌های تامین منابع مالی بسیار گوناگون و متنوع است? اما واقعیت این است که برای تامین سرمایه مورد نیاز دولت برای انجام پروژه‌های توسعه‌ای و زیربنایی، دو راه عمده و اصلی متصور است که این دو راه عبارتند از:

منابع تامین مالی داخلی

منابع تامین مالی خارجی(بین‌المللی)

2.1.1. منابع تامین مالی داخلی

منظور از منابع داخلی تامین سرمایه جهت توسعه‌ی اقتصادی، منابع مالی گوناگونی است که از داخل کشور تامین می‌شوند. در مراجع و کتب مختلف اقتصادی، مصادیق مختلفی برای منابع تامین مالی داخلی نام برده شده‌است که عمده‌ترین آنها عبارتند از :

درآمدهای دولت (مالیاتها، سرمایه‌گذاری در صنایع داخلی، درآمدهای صادرات)

بخش خصوصی (حقیقی یا حقوقی? استقراض یا سرمایه‌گذاری)

فروش اوراق قرضه (مشارکت) در بازارهای داخلی

2.1.2. منابع تامین مالی خارجی

بر خلاف منابع داخلی، منابع خارجی تامین سرمایه به منابعی اطلاق می‌شود که از خارج کشور تعهد و تامین می‌گردند. به عبارتی دیگر منظور از منابع خارجی، استفاده از امکانات مالی است که متعلق به ما نبوده و در اختیار دولت یا بخش خصوصی کشورهای دیگر می‌باشد. انتخاب منابع داخلی یا خارجی با توانمندی‌های مالی و اقتصادی کشور و نیز میزان سرمایه‌بری اجرای پروژه ارتباط مستقیم دارد؛ بدین معنی که در صورت پایین بودن درآمدهای مالی کشور و سرمایه‌بری بالای پروژه، معمولا امکان تامین منابع لازم از داخل امکان‌پذیر نبوده و کشور مجبور به استفاده از سرمایه خارجی می‌شود.

گستردگی منابع تامین مالی خارجی و روشهای تامین منابع مالی خارجی بسیار بیشتر از منابع داخلی است؛ اما در کل می‌توان منابع تامین مالی خارجی را به سه دسته زیر تقسیم نمود :

دولتهای خارجی

موسسات بین‌المللی (نظیر بانک جهانی، صندوق بین‌المللی پول، موسسه مالی بین‌المللی و ...)

بخش خصوصی خارجی (مثل شرکت‌های سرمایه‌گذاری، پیمانکاری، فروشندگان تجهیزات و ...

2.2. تامین منابع مالی عمومی و خصوصی

نوع دیگری از تقسیم‌بندی که می‌توان برای منابع تامین مالی پروژه‌های توصعه‌ای در نظر گرفت، با توجه به مشارکت یا عدم مشارکت بخش خصوصی در این امر می‌باشد. بر این اساس می‌توان منابع تامین مالی پروژه‌ها را به سه دسته زیر تقسیم نمود :

تامین مالی از طریق بخش عمومی (دولتی)

تامین مالی از طریق بخش خصوصی

تحقیق درباره روش¬های مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی

اختصاصی از رزفایل تحقیق درباره روش¬های مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 10

روشهای مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی؛ مقاله مروری

واژه‌های کلیدی: کبد، خونریزی، هموستاززمینه و هدف

کنترل خونریزی پارانشیمی خصوصا بافت کبد علیرغم پیشرفت علم جراحی، کماکان یکی از چالشهای روبروی جراحان برای حفظ جان بیماران میباشد. این خونریزی منجر به ترانسفیوژن خون یا محصولات خونی در بیمار و متعاقب آن افزایش مورتالیتی و موربیدیتی در بیماران میشود.1-5 مشکل اصلی در برقراری هموستاز در بافت کبد، وجود ساختار سینوزوئیدی در این بافت است،6 در این ساختار عروق خونی آنقدر کوچک هستند که با تکنیکهای معمول مورد استفاده در جراحی قابل بسته شدن نمیباشند،7و8 از سوی دیگر تعداد عملهای جراحی که در آن نیاز به برش بر روی کبد میباشد همچون متاستاتکتومی و ترومای کبد، روز به روز در حال افزایش میباشد.9 در سالهای اخیر شیوع ترومای کبد به صورت چشمگیری افزایش پیدا کرده است و علت آن افزایش آسیبهای شکمی ناشی از حوادث ترافیکی میباشد،6و7 کماکان مهمترین علت مورتالیتی در بیماران با ترومای کبد، خونریزی میباشد.8-10 یک پارگی به عمق 3 سانتیمتر در پارانشیم کبدی 19% مورتالیتی و پارگی که 50%-25% یک لوب کبدی را درگیر کند، 28% مورتالیتی خواهد داشت.11 این مورتالیتی و موربیدیتی بالای ترومای کبد به حجم خون زیادی که بیمار از دست میدهد و مدت زمان زیادی که کنترل این خونریزی به بیمار تحمیل میکند، نسبت داده میشود.12 این موضوع باعث شده است که مطالعات فراوانی برای کنترل خونریزی بافت کبدی انجام شود و هـدف اکثـر این مطالعات معرفی روشهای درمانی میباشد که تا حد ممکن با کنتـرل مناسب خونریزی، از روشهای جـراحی و برداشت قسمتی از کبد که خونریزی میکند، کمتر استفاده شود.13-16

مطالعاتی که تا امروز برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد منتشر شده است در 3 دسته کلی قابل طبقهبندی میباشد: 1- روشهای جراحی 2- روشهای مؤثر بر همـودینامیک بدن 3- روشهای فارماکولوژیک. این مطالعه فواید و عـوارض روشهایی که تاکنون برای کنترل خونریزی کبدی مورد استفاده قرار گرفته است را مورد بررسی قرار میدهد.

روشهای جراحی ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

در حال حاضر در مراکز درمانی، انتخاب تکنیک مورد استفاده برای به حداقل رساندن خونریزی در حین اعمال جراحی بر روی کبد بر اساس انتخاب شخصی پزشکان و تجربه آنها و امکانات در دسترس می‌باشد. روش استاندارد و شایعترین روشی که برای کنترل خونریزی ناشی از پارگی کبد مورد استفـاده قرار می‌گیرد، بستـن عـروق منطـقه پاره شده کبـد بوسیـله بخیههای عمقـی و یا پک کردن میباشد.17-19 باید در نظر داشت کنترل خونریزی کبدی با استفاده از بخیه موجب افزایش آسیب پارانشیم و ایسکمیک شدن بافتهای سالم کبد میشود و از سوی دیگر بافت پارانشیمی کبد، بافت مناسبی برای بخیه زدن نیست و در صورت کم تجربه بودن جراح، خود بخیه نیز میتواند موجب تشدید پارگی پارانشیم کبد شود. استفاده از روش پک کردن نیز خطر خونریزی مجدد و ایجاد سندرم کمپارتمان شکمی را به دنبال دارد که یک جراحی دیگر را به بیمار تحمیل خواهد کرد. روشهای جـراحی دیگر که برای کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد استفاده قرار میگیرد شامل برداشت کامل بافت خونریزیدهنده در موارد خونریزی شدید، بستـن انتخابی عـروق خونریزی کننده (مانور پرینگل برای بستن عـروق اصلی کبد) و الکتروکواگولاسیون (کوتر الکتریکی) میباشند.20و21 اگرچه مکانیسمهای متعددی در خونریزی ناشی از مداخلات جراحی در کبد، دخیل میباشند اما تکنیـک جراحی بکار رفته علت بیشتـر مـوارد خـونریزی حین عمـل جراحی و یا خـونریزی پس از عمـل جراحی میباشد.22 در کنار عوامل مربوط به جراحی، سیستم هموستاتیک غیر طبیعی بیماران نیز میتواند منجر به خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد شود.23و24 امروزه تمامی تلاشها برای یافتن روشهای درمانی جدید میباشد که بیماران با شرایط مختلف از جمله بیمارانی که سیستم هموستاتیک مختل دارند، در حین اعمال جراحی که بر روی بافت کبدی انجام میشود، کمترین از دست دادن خون را داشته باشند و نیاز به ترانسفیوژن خون و فرآوردههای خونی کمتری داشته باشند.24 در اروپا شایعترین روشی که در کنترل خونریزی کبدی به کار میرود، روش بستن انتخابی عروق میباشد.25 استفاده از روش بستن عروق منجر به افزایش احتمال ایسکمی بافت کبدی خواهد شد، پژوهشگران برای رفع این مشکل بستن عروق به صورت متناوب را پیشنهاد کردند اما اگرچه این روش احتمال ایسکمی بافتی کبد را کاهش میدهد ولی روش مؤثری در کنترل خونریزی کبدی نمیباشد.26 Van der Belt و همکارانش در مطالعه خود از 621 جراح در مورد استفاده از روش بستن انتخابی عروق در کنترل خونریزی کبد نظرسنجی انجام دادند که اکثر جراحان استفاده از این روش را فقط در مواردی که خونریزی بسیار شدید کبدی اتفاق بیافتد، مفیـد میدانند و قطع کامل خون ورودی به کبد (مانند مانور پرینگل) تنها در این شرایط باید مورد استفاده قرار بگیرد.25 Nakajima و همکارانش نیز در مطالعه خود که در 231 بیمارستان در ژاپن انجام دادند به نتیجه مشابه با Van der Belt دست یافتند.27 علاوه بر تکنیک بستن انتخابی عروق روشهای جدیدی برای برش پارانشیم کبدی معرفی شده است. اگرچه تمامی این تکنیکها برای به حداقل رساندن خونریزی کبد در هنگام برش دادن پارانشیم کبدی به کار میروند، اما برخی از این روشها بسیار زمانبر میباشند و برخی دیگر نتایج ناامیدکنندهای را در پی داشته است.26-28 Lesurtel و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود چهـار تکنیک جدید مورد استفاده برای برش پارانشیم کبدی را در 100 بیمار تحت عمـل جراحی کبـد مـورد مقایسه قرار دادند، در این مطالعه روش کلامپ کـردن مرسوم در کنتـرل خـونریزی کبد با 3 تکنیـک جـدیدتر شامل: The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator، Hydro-jet و Dissecting Sealer مورد مقایسه قرار گرفت و نشان داده شد که روش کلامپ کردن مرسوم در کنترل خونریزی کبد نسبت به تکنیکهای جدیدتر حجم خونریزی کمتر، زمان برش پارانشیم کبد کمتر و هزینه کمتری را به بیمار تحمیل میکند.29 اثرات سودمند این تکنیکهای جدید کاملاً شناخته شده نیست و انجام مطالعات بیشتر برای تعیین جایگاه این تکنیکها در اعمال جراحی بر روی کبد همواره مورد تأکید بوده است.30 از سوی دیگر هزینه بالای استفاده از این روشهای جدید که خود یکی از فاکتورهای بسیار مؤثر در انتخاب شدنشان توسط جراحان میباشد، کاربرد این تکنیکهای جدید را محدود به پروژههای مطالعاتی کرده است و یک مانع بزرگ بر سر راه تجاری شدن این روشها میباشد. استفاده از فرآوردههای خونی همچون پلاسمای تازه منجمد شده به منظور جلوگیری از خونریزی در عمل جراحی بر روی کبد مورد توافق تمامی محققان نمیباشد.31-33 اگرچه برای کنترل خونریزی شدید باید از فرآوردههای خونی مانند: پلاسمای تازه منجمد شده وکنسانتره پلاکت استفاده شود.34 اما هیچ توافق نظری در مورد کاربرد و میزان استفاده از این فرآوردهها در عمل جراحی انجام شده بر روی بافت پارانشیمی کبد وجود ندارد و انجام مطالعات بیشتر برای چگونگی برقراری هموستاز در خونریزی کبدی و در نتیجه بهبود پیش آگهی بیماران یک نیاز اساسی و همواره مورد تأکید محققان بوده است.30 استفاده از تکنیک اولتراسوند متمرکز با شدت بالا یکی دیگر از تکنولوژیهای جـدید مـورد استفـاده در کنتـرل خونریزی بافت کبدی میباشد. مکانیسم عملکرد این تکنیک افزایش ناگهانی در دمای بافت کبدی و ایجاد کاویته در بافت کبدی میباشد که این دو اتفاق منجـر به ترومبـوز و فعـال شدن پلاکتها میشوند.35 از عوارض جانبی این تکنیک تخریب غیرقابل بازگشت بافت پارانشیمی کبد و عروق کبدی میباشد، این عارضه جانبی و قیمت بالای استفاده از این تکنیک، موجب محدود شدن استفاده از این تکنیک شده است. تکنیک دیگر برای کنترل خونریزی کبدی استفاده از بانداژهای هموستاتیک در حین جراحی است و در مطالعاتی که بر روی مدل حیوانی انجام شده است، در کنترل خـونریزی مؤثر بودهاند اما این تکنیک نیز همانند روشهای دیگر یک روش مطالعاتی میباشد36و37 و هنوز یک راه حل قابل اعتماد درمانی برای کنترل خونریزی کبدی نمیباشد. کلامپ کردن عروق خونی و ایجاد ترومبوز نیز از روشهای مورد استفاده برای کنترل خونریزی کبدی می‌باشد.38-40 این روش خطر بالایی از نظر آسیب ایسکمیک به بافتهای سالم کبدی دارد. در مطالعات اخیر نشان داده شده است پالسهای الکتریکی کوتاه موجب انقباض عروق خونی و ترومبوز با اعمال کمترین اثر حرارتی میشوند. Palanker و همکارانش در مطالعهای که به منظور تعیین اثربخشی تکنیک پالسهای الکتریکی کوتاه بر خونریزی کبدی انجام دادهاند، نشان دادند شروع انقباض عـروقی 10 ثانیه بعـد از تحـریک الکتریکی اتفاق میافتد، در حالی که برای ایجاد ترومبـوز تقـریباً 3 دقیقه زمان نیاز میباشد.41 این روش در حال حاضر یک روش مطالعـاتی و بسیار پرهزینه میباشد.

روشهای مؤثر بر همودینامیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

از روشهای دیگر برای کم کردن خونریزی کبدی، پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی میباشد.42-45 Bismuth و همکارانش و همچنین Jones و همکارانش در مطالعات خود نشان دادهاند که حجم خونریزی کبدی با فشار ورید مرکزی ارتباط مستقیم دارد و هرچه این فشار بالاتر باشد حجم خونریزی کبدی نیز بالاتر است.44و45 کم کردن فشار ورید مرکزی با استفاده از مواد وازودیلاتور و یا مواد کاهشدهنده حجم داخل عروقی صورت میگیرد، اگرچه پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی موجب کاهش از دست دادن خون میشود ولی خطر بالائی از نظر تشکیل آمبولی هوا، هیپوپرفیوژن بافتی سیستمیک و نارسائی کلیه را به همراه دارد.46و47 برای مثال Schroeder و همکارانش در مطالعه خود که به بررسی اثربخشی پایین آوردن فشار ورید مرکزی در بیماران تحت عمل جراحی کبد پرداختند (در این مطالعه بیماران کاملاً همسان انتخاب شدهاند)، نشان دادند که بیمارانی که فشار مرکزی پایینتری داشتهاند نسبت به بیماران با فشار مرکزی طبیعی، سطح کراتینین بالاتر (به عنوان شاخصی از نارسائی کلیه)، نیاز بیشتر به دیالیز و مورتالیتی بیشتر در 30 روز اول پس از جراحی کبد داشتهاند.46 Hashimoto و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود به بررسی 79 بیمار اهداکننده کبد که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، پرداختند. این محققان نشان دادند که بیمارانی که فشار ورید مرکزی در آنها پایین نگه داشته شود به طور معناداری از گروه کنترل که فشار ورید مرکزی طبیعی دارند، حجم خونریزی کمتری خواهند داشت،47 به نظر میرسد پایین آوردن فشار ورید مرکزی اگرچه میتواند در کنترل خونریزی بافت کبدی بسیار کمککننده باشد اما عوارض ناشی از آن، این روش را در حاشیه قرار داده است.

روشهای فارماکولوژیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

مواد فارماکولوژیک انگشتشماری که برای جلوگیری و درمان خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد در مطالعات معرفی شده است، باید در کنار روشهای دیگر برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد مورد استفاده قرار گیرند. مواد فارماکولوژیک معرفی شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت کبدی را میتوان در 3 گروه اصلی طبقهبندی کرد: 1. مواد هموستاتیک موضعی 2. داروهای آنتی فیبرینولیتیک 3. داروهای پیش برنده انعقاد (پروکواگولانت).

مواد هموستاتیک موضعی

مواد موضعی مورد استفاده برای برقراری هموستاز در بافت کبدی موجب تحریک هموستاز در سطح برش بافت پارانشیمال کبد میشوند و در واقع برای اعمال عملکرد خود نیازمند سیستم هموستاتیک طبیعی بدن میباشند و این یک نقطه ضعف برای این دسته داروئی میباشد، چرا که بسیاری از مواردی که کبد نیاز به جراحی دارد از جمله سیروز کبدی عملکرد هموستاتیک بدن نیز به علت اختلال عملکرد کبد مختل میباشد، این مواد بر اساس مکانیسم عمل به 3 دسته تقسیم میشوند:

1- مـوادی که کـواگولاسیـون را تقلیـد میکننـد (مانند پوششهای فیبرینی)

2- موادی که یک بستر برای کواگولاسیون اندوژن فراهم میکنند (مانند کلاژن، ژلاتین و اسفنجهای سلولزی)

3- محصـولات ترکیبـی که به عنـوان یک بستـر برای فاکتـورهـای اگـزوژن و انـدوژن کـواگـولاسیون عمـل میکنند.37و38

شواهد علمی کنونی دلالت بر سودمند بودن این مواد موضعی در کاهش زمان هموستاز و کم کردن نیاز بیماران به خون و فرآوردههای خونی میباشد و در نتیجه موجب بهبود پیشآگهی بیمـاران پـس از عمـل جراحی بر روی کبـد نیز میشود.48-52 اندک مطالعات انجام شده بر روی مواد هموستاتیک موضعی بعضاً نتایج متناقضی را نیز به همراه داشته است. Carless و همکارانش در مرور سیستمیکی که به منظور اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی پارانشیمال کبدی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که اگرچه فیبرین در کنترل خونریزی (غیر از خونریزی کبدی) مؤثر میباشد،53 اما اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد تردید است.54 در کارآزمایی بالینی که بر روی 300 بیمار که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، انجام شده است، نشان داده شده است که هیچ تفاوتی از نظر حجم خونریزی، نیاز به فرآوردههای خونی و یا عوارض بین گروه درمان شده با فیبرین با گروهی که از فیبرین در کنترل خونریزی کبدشان استفاده نشده است، وجود ندارد.54 کلاژن نیز از مواد هموستاتیک موضعی دیگری میباشد که اثر آن بر کنترل خونریزی بافت پارانشیمی مورد بررسی قرار گرفته است. نقش کلاژن به عنوان یک ماده هموستاتیک موضعی اولین بار در سال 1970 کشف شد55 و نشان داده شده است که کلاژن موجب تجمع پلاکتی و برقراری هموستاز میشود.56و57 در بسیاری از مطالعاتی که انجام شده است، استفاده از کلاژن برای کنترل خونریزی بافت های پارانشیمی روش مناسبی بوده است،58-61 ولی در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که این ماده باید با خود بافت در حال خونریزی تماس مستقیم داشته باشد تا بتواند نقش هموستاتیک خود را اعمال کند.56و57 ارزیابی پاتولوژی از نظر میزان التهاب و واکنش به کلاژن، نشاندهنده هیپرپلازی لنفوئید، ایجاد بافت گرانولوم و فیبروز بوده است.62

داروهای آنتیفیبرینولیتیک

آنتیفیبرینولیتیکها به 2 گروه تقسیم میشوند:

1- مهارکنندههای پلاسمینوژن (مانند ترانگزامیک اسید و آمینوکاپروئیک اسید)

2- مهارکنندههای پلاسمین (مانند آپروتینین، مهارکننده سرین پروتئاز)

در سالهای اخیر مطالعاتی بر روی اثر بخشی و بی عارضه بودن داروهای آنتیفیبرینولیتیک انجام شده است.63-67 در مطالعهای که Molenaa و همکارانش انجام دادند، به کارگیری همزمان آپروتینین و ترانگزامیک اسید به

مقاله درباره روش¬های مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی

اختصاصی از رزفایل مقاله درباره روش¬های مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 10

روشهای مورد استفاده در کنترل خونریزی کبدی؛ مقاله مروری

واژه‌های کلیدی: کبد، خونریزی، هموستاززمینه و هدف

کنترل خونریزی پارانشیمی خصوصا بافت کبد علیرغم پیشرفت علم جراحی، کماکان یکی از چالشهای روبروی جراحان برای حفظ جان بیماران میباشد. این خونریزی منجر به ترانسفیوژن خون یا محصولات خونی در بیمار و متعاقب آن افزایش مورتالیتی و موربیدیتی در بیماران میشود.1-5 مشکل اصلی در برقراری هموستاز در بافت کبد، وجود ساختار سینوزوئیدی در این بافت است،6 در این ساختار عروق خونی آنقدر کوچک هستند که با تکنیکهای معمول مورد استفاده در جراحی قابل بسته شدن نمیباشند،7و8 از سوی دیگر تعداد عملهای جراحی که در آن نیاز به برش بر روی کبد میباشد همچون متاستاتکتومی و ترومای کبد، روز به روز در حال افزایش میباشد.9 در سالهای اخیر شیوع ترومای کبد به صورت چشمگیری افزایش پیدا کرده است و علت آن افزایش آسیبهای شکمی ناشی از حوادث ترافیکی میباشد،6و7 کماکان مهمترین علت مورتالیتی در بیماران با ترومای کبد، خونریزی میباشد.8-10 یک پارگی به عمق 3 سانتیمتر در پارانشیم کبدی 19% مورتالیتی و پارگی که 50%-25% یک لوب کبدی را درگیر کند، 28% مورتالیتی خواهد داشت.11 این مورتالیتی و موربیدیتی بالای ترومای کبد به حجم خون زیادی که بیمار از دست میدهد و مدت زمان زیادی که کنترل این خونریزی به بیمار تحمیل میکند، نسبت داده میشود.12 این موضوع باعث شده است که مطالعات فراوانی برای کنترل خونریزی بافت کبدی انجام شود و هـدف اکثـر این مطالعات معرفی روشهای درمانی میباشد که تا حد ممکن با کنتـرل مناسب خونریزی، از روشهای جـراحی و برداشت قسمتی از کبد که خونریزی میکند، کمتر استفاده شود.13-16

مطالعاتی که تا امروز برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد منتشر شده است در 3 دسته کلی قابل طبقهبندی میباشد: 1- روشهای جراحی 2- روشهای مؤثر بر همـودینامیک بدن 3- روشهای فارماکولوژیک. این مطالعه فواید و عـوارض روشهایی که تاکنون برای کنترل خونریزی کبدی مورد استفاده قرار گرفته است را مورد بررسی قرار میدهد.

روشهای جراحی ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

در حال حاضر در مراکز درمانی، انتخاب تکنیک مورد استفاده برای به حداقل رساندن خونریزی در حین اعمال جراحی بر روی کبد بر اساس انتخاب شخصی پزشکان و تجربه آنها و امکانات در دسترس می‌باشد. روش استاندارد و شایعترین روشی که برای کنترل خونریزی ناشی از پارگی کبد مورد استفـاده قرار می‌گیرد، بستـن عـروق منطـقه پاره شده کبـد بوسیـله بخیههای عمقـی و یا پک کردن میباشد.17-19 باید در نظر داشت کنترل خونریزی کبدی با استفاده از بخیه موجب افزایش آسیب پارانشیم و ایسکمیک شدن بافتهای سالم کبد میشود و از سوی دیگر بافت پارانشیمی کبد، بافت مناسبی برای بخیه زدن نیست و در صورت کم تجربه بودن جراح، خود بخیه نیز میتواند موجب تشدید پارگی پارانشیم کبد شود. استفاده از روش پک کردن نیز خطر خونریزی مجدد و ایجاد سندرم کمپارتمان شکمی را به دنبال دارد که یک جراحی دیگر را به بیمار تحمیل خواهد کرد. روشهای جـراحی دیگر که برای کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد استفاده قرار میگیرد شامل برداشت کامل بافت خونریزیدهنده در موارد خونریزی شدید، بستـن انتخابی عـروق خونریزی کننده (مانور پرینگل برای بستن عـروق اصلی کبد) و الکتروکواگولاسیون (کوتر الکتریکی) میباشند.20و21 اگرچه مکانیسمهای متعددی در خونریزی ناشی از مداخلات جراحی در کبد، دخیل میباشند اما تکنیـک جراحی بکار رفته علت بیشتـر مـوارد خـونریزی حین عمـل جراحی و یا خـونریزی پس از عمـل جراحی میباشد.22 در کنار عوامل مربوط به جراحی، سیستم هموستاتیک غیر طبیعی بیماران نیز میتواند منجر به خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد شود.23و24 امروزه تمامی تلاشها برای یافتن روشهای درمانی جدید میباشد که بیماران با شرایط مختلف از جمله بیمارانی که سیستم هموستاتیک مختل دارند، در حین اعمال جراحی که بر روی بافت کبدی انجام میشود، کمترین از دست دادن خون را داشته باشند و نیاز به ترانسفیوژن خون و فرآوردههای خونی کمتری داشته باشند.24 در اروپا شایعترین روشی که در کنترل خونریزی کبدی به کار میرود، روش بستن انتخابی عروق میباشد.25 استفاده از روش بستن عروق منجر به افزایش احتمال ایسکمی بافت کبدی خواهد شد، پژوهشگران برای رفع این مشکل بستن عروق به صورت متناوب را پیشنهاد کردند اما اگرچه این روش احتمال ایسکمی بافتی کبد را کاهش میدهد ولی روش مؤثری در کنترل خونریزی کبدی نمیباشد.26 Van der Belt و همکارانش در مطالعه خود از 621 جراح در مورد استفاده از روش بستن انتخابی عروق در کنترل خونریزی کبد نظرسنجی انجام دادند که اکثر جراحان استفاده از این روش را فقط در مواردی که خونریزی بسیار شدید کبدی اتفاق بیافتد، مفیـد میدانند و قطع کامل خون ورودی به کبد (مانند مانور پرینگل) تنها در این شرایط باید مورد استفاده قرار بگیرد.25 Nakajima و همکارانش نیز در مطالعه خود که در 231 بیمارستان در ژاپن انجام دادند به نتیجه مشابه با Van der Belt دست یافتند.27 علاوه بر تکنیک بستن انتخابی عروق روشهای جدیدی برای برش پارانشیم کبدی معرفی شده است. اگرچه تمامی این تکنیکها برای به حداقل رساندن خونریزی کبد در هنگام برش دادن پارانشیم کبدی به کار میروند، اما برخی از این روشها بسیار زمانبر میباشند و برخی دیگر نتایج ناامیدکنندهای را در پی داشته است.26-28 Lesurtel و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود چهـار تکنیک جدید مورد استفاده برای برش پارانشیم کبدی را در 100 بیمار تحت عمـل جراحی کبـد مـورد مقایسه قرار دادند، در این مطالعه روش کلامپ کـردن مرسوم در کنتـرل خـونریزی کبد با 3 تکنیـک جـدیدتر شامل: The Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator، Hydro-jet و Dissecting Sealer مورد مقایسه قرار گرفت و نشان داده شد که روش کلامپ کردن مرسوم در کنترل خونریزی کبد نسبت به تکنیکهای جدیدتر حجم خونریزی کمتر، زمان برش پارانشیم کبد کمتر و هزینه کمتری را به بیمار تحمیل میکند.29 اثرات سودمند این تکنیکهای جدید کاملاً شناخته شده نیست و انجام مطالعات بیشتر برای تعیین جایگاه این تکنیکها در اعمال جراحی بر روی کبد همواره مورد تأکید بوده است.30 از سوی دیگر هزینه بالای استفاده از این روشهای جدید که خود یکی از فاکتورهای بسیار مؤثر در انتخاب شدنشان توسط جراحان میباشد، کاربرد این تکنیکهای جدید را محدود به پروژههای مطالعاتی کرده است و یک مانع بزرگ بر سر راه تجاری شدن این روشها میباشد. استفاده از فرآوردههای خونی همچون پلاسمای تازه منجمد شده به منظور جلوگیری از خونریزی در عمل جراحی بر روی کبد مورد توافق تمامی محققان نمیباشد.31-33 اگرچه برای کنترل خونریزی شدید باید از فرآوردههای خونی مانند: پلاسمای تازه منجمد شده وکنسانتره پلاکت استفاده شود.34 اما هیچ توافق نظری در مورد کاربرد و میزان استفاده از این فرآوردهها در عمل جراحی انجام شده بر روی بافت پارانشیمی کبد وجود ندارد و انجام مطالعات بیشتر برای چگونگی برقراری هموستاز در خونریزی کبدی و در نتیجه بهبود پیش آگهی بیماران یک نیاز اساسی و همواره مورد تأکید محققان بوده است.30 استفاده از تکنیک اولتراسوند متمرکز با شدت بالا یکی دیگر از تکنولوژیهای جـدید مـورد استفـاده در کنتـرل خونریزی بافت کبدی میباشد. مکانیسم عملکرد این تکنیک افزایش ناگهانی در دمای بافت کبدی و ایجاد کاویته در بافت کبدی میباشد که این دو اتفاق منجـر به ترومبـوز و فعـال شدن پلاکتها میشوند.35 از عوارض جانبی این تکنیک تخریب غیرقابل بازگشت بافت پارانشیمی کبد و عروق کبدی میباشد، این عارضه جانبی و قیمت بالای استفاده از این تکنیک، موجب محدود شدن استفاده از این تکنیک شده است. تکنیک دیگر برای کنترل خونریزی کبدی استفاده از بانداژهای هموستاتیک در حین جراحی است و در مطالعاتی که بر روی مدل حیوانی انجام شده است، در کنترل خـونریزی مؤثر بودهاند اما این تکنیک نیز همانند روشهای دیگر یک روش مطالعاتی میباشد36و37 و هنوز یک راه حل قابل اعتماد درمانی برای کنترل خونریزی کبدی نمیباشد. کلامپ کردن عروق خونی و ایجاد ترومبوز نیز از روشهای مورد استفاده برای کنترل خونریزی کبدی می‌باشد.38-40 این روش خطر بالایی از نظر آسیب ایسکمیک به بافتهای سالم کبدی دارد. در مطالعات اخیر نشان داده شده است پالسهای الکتریکی کوتاه موجب انقباض عروق خونی و ترومبوز با اعمال کمترین اثر حرارتی میشوند. Palanker و همکارانش در مطالعهای که به منظور تعیین اثربخشی تکنیک پالسهای الکتریکی کوتاه بر خونریزی کبدی انجام دادهاند، نشان دادند شروع انقباض عـروقی 10 ثانیه بعـد از تحـریک الکتریکی اتفاق میافتد، در حالی که برای ایجاد ترومبـوز تقـریباً 3 دقیقه زمان نیاز میباشد.41 این روش در حال حاضر یک روش مطالعـاتی و بسیار پرهزینه میباشد.

روشهای مؤثر بر همودینامیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

از روشهای دیگر برای کم کردن خونریزی کبدی، پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی میباشد.42-45 Bismuth و همکارانش و همچنین Jones و همکارانش در مطالعات خود نشان دادهاند که حجم خونریزی کبدی با فشار ورید مرکزی ارتباط مستقیم دارد و هرچه این فشار بالاتر باشد حجم خونریزی کبدی نیز بالاتر است.44و45 کم کردن فشار ورید مرکزی با استفاده از مواد وازودیلاتور و یا مواد کاهشدهنده حجم داخل عروقی صورت میگیرد، اگرچه پایین نگه داشتن فشار ورید مرکزی موجب کاهش از دست دادن خون میشود ولی خطر بالائی از نظر تشکیل آمبولی هوا، هیپوپرفیوژن بافتی سیستمیک و نارسائی کلیه را به همراه دارد.46و47 برای مثال Schroeder و همکارانش در مطالعه خود که به بررسی اثربخشی پایین آوردن فشار ورید مرکزی در بیماران تحت عمل جراحی کبد پرداختند (در این مطالعه بیماران کاملاً همسان انتخاب شدهاند)، نشان دادند که بیمارانی که فشار مرکزی پایینتری داشتهاند نسبت به بیماران با فشار مرکزی طبیعی، سطح کراتینین بالاتر (به عنوان شاخصی از نارسائی کلیه)، نیاز بیشتر به دیالیز و مورتالیتی بیشتر در 30 روز اول پس از جراحی کبد داشتهاند.46 Hashimoto و همکارانش در کارآزمایی بالینی خود به بررسی 79 بیمار اهداکننده کبد که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، پرداختند. این محققان نشان دادند که بیمارانی که فشار ورید مرکزی در آنها پایین نگه داشته شود به طور معناداری از گروه کنترل که فشار ورید مرکزی طبیعی دارند، حجم خونریزی کمتری خواهند داشت،47 به نظر میرسد پایین آوردن فشار ورید مرکزی اگرچه میتواند در کنترل خونریزی بافت کبدی بسیار کمککننده باشد اما عوارض ناشی از آن، این روش را در حاشیه قرار داده است.

روشهای فارماکولوژیک ارائه شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد

مواد فارماکولوژیک انگشتشماری که برای جلوگیری و درمان خونریزی در حین عمل جراحی بر روی کبد در مطالعات معرفی شده است، باید در کنار روشهای دیگر برای کنترل خونریزی بافت پارانشیمی کبد مورد استفاده قرار گیرند. مواد فارماکولوژیک معرفی شده در مطالعات برای کنترل خونریزی بافت کبدی را میتوان در 3 گروه اصلی طبقهبندی کرد: 1. مواد هموستاتیک موضعی 2. داروهای آنتی فیبرینولیتیک 3. داروهای پیش برنده انعقاد (پروکواگولانت).

مواد هموستاتیک موضعی

مواد موضعی مورد استفاده برای برقراری هموستاز در بافت کبدی موجب تحریک هموستاز در سطح برش بافت پارانشیمال کبد میشوند و در واقع برای اعمال عملکرد خود نیازمند سیستم هموستاتیک طبیعی بدن میباشند و این یک نقطه ضعف برای این دسته داروئی میباشد، چرا که بسیاری از مواردی که کبد نیاز به جراحی دارد از جمله سیروز کبدی عملکرد هموستاتیک بدن نیز به علت اختلال عملکرد کبد مختل میباشد، این مواد بر اساس مکانیسم عمل به 3 دسته تقسیم میشوند:

1- مـوادی که کـواگولاسیـون را تقلیـد میکننـد (مانند پوششهای فیبرینی)

2- موادی که یک بستر برای کواگولاسیون اندوژن فراهم میکنند (مانند کلاژن، ژلاتین و اسفنجهای سلولزی)

3- محصـولات ترکیبـی که به عنـوان یک بستـر برای فاکتـورهـای اگـزوژن و انـدوژن کـواگـولاسیون عمـل میکنند.37و38

شواهد علمی کنونی دلالت بر سودمند بودن این مواد موضعی در کاهش زمان هموستاز و کم کردن نیاز بیماران به خون و فرآوردههای خونی میباشد و در نتیجه موجب بهبود پیشآگهی بیمـاران پـس از عمـل جراحی بر روی کبـد نیز میشود.48-52 اندک مطالعات انجام شده بر روی مواد هموستاتیک موضعی بعضاً نتایج متناقضی را نیز به همراه داشته است. Carless و همکارانش در مرور سیستمیکی که به منظور اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی پارانشیمال کبدی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که اگرچه فیبرین در کنترل خونریزی (غیر از خونریزی کبدی) مؤثر میباشد،53 اما اثر بخشی فیبرین در کنترل خونریزی بافتهای پارانشیمی از جمله کبد مورد تردید است.54 در کارآزمایی بالینی که بر روی 300 بیمار که تحت عمل جراحی برداشت قسمتی از کبد قرار گرفتهاند، انجام شده است، نشان داده شده است که هیچ تفاوتی از نظر حجم خونریزی، نیاز به فرآوردههای خونی و یا عوارض بین گروه درمان شده با فیبرین با گروهی که از فیبرین در کنترل خونریزی کبدشان استفاده نشده است، وجود ندارد.54 کلاژن نیز از مواد هموستاتیک موضعی دیگری میباشد که اثر آن بر کنترل خونریزی بافت پارانشیمی مورد بررسی قرار گرفته است. نقش کلاژن به عنوان یک ماده هموستاتیک موضعی اولین بار در سال 1970 کشف شد55 و نشان داده شده است که کلاژن موجب تجمع پلاکتی و برقراری هموستاز میشود.56و57 در بسیاری از مطالعاتی که انجام شده است، استفاده از کلاژن برای کنترل خونریزی بافت های پارانشیمی روش مناسبی بوده است،58-61 ولی در مطالعات انجام شده نشان داده شده است که این ماده باید با خود بافت در حال خونریزی تماس مستقیم داشته باشد تا بتواند نقش هموستاتیک خود را اعمال کند.56و57 ارزیابی پاتولوژی از نظر میزان التهاب و واکنش به کلاژن، نشاندهنده هیپرپلازی لنفوئید، ایجاد بافت گرانولوم و فیبروز بوده است.62

داروهای آنتیفیبرینولیتیک

آنتیفیبرینولیتیکها به 2 گروه تقسیم میشوند:

1- مهارکنندههای پلاسمینوژن (مانند ترانگزامیک اسید و آمینوکاپروئیک اسید)

2- مهارکنندههای پلاسمین (مانند آپروتینین، مهارکننده سرین پروتئاز)

در سالهای اخیر مطالعاتی بر روی اثر بخشی و بی عارضه بودن داروهای آنتیفیبرینولیتیک انجام شده است.63-67 در مطالعهای که Molenaa و همکارانش انجام دادند، به کارگیری همزمان آپروتینین و ترانگزامیک اسید به