بحث در مورد نابرابری های سلامتی در انگلستان: پیشرفت و کمبود ها سیاست
مارک اکورتی، دیوید بلین، و مایکل مارموت
آرمان. ارزیابی پیشرفت و کمبود ها سیاست های کنون انگلستان برای کاهش نابرابری های سلامتی.
- اهداف. 1- توصیف محتوای فعال کننده نابرابری های سلامتی برای رسیدن به دستورالعمل های سیاست در انگلستان. 2- طبقه بندی و ارزیابی سیاست های جاری انگلستان که ممکن است بر روی نابرابری های سلامتی تأثیر بگذارد. 3- اعمال مدل روزنه ها سیاست برای درک مسائل در تشکیل و اجرای این سیاست ها. 4- بررسی چالش های سیاسی در انگلستان و جاهای دیگر.
منابع اطلاعاتی. اسناد رسمی، تحلیل های ثانویه، و مصاحبه با سیاست گذاران.
طراحی مطالعه. کمی، تحلیل سیاست.
جمع آوری داده. 2001-2002. روشها به دو مرحله تقسیم بندی شدند. مرحله اول سیاست هایی را شناسایی می کرد که با پیشنهادات بازجویی فردی مرتبط بودند. مرحله دوم مستلزم مطالعات موردی سه منطقه سیاسی بود که تصور می شود برای بحث نابرابری های سلامتی مهم هستند. هر دو مرحله نیازمند مصاحبه با سیاست گذاران و تحلیل اسناد می باشد.
یافته های اصولی. 1- دولت کنونی انگلستان تعهدی را برای کاهش نابرابری های سلامتی بیان کرد. 2- دولت وضع سیاست هایی را آغاز کرده است که مربوط به عوامل تعیین کننده وسیع تری است. 3- پیشرفت هایی نمایان است اما شاخص های زیادی بصورت ثابت باقی می مانند. 4- مشکلات بر حسب سیاست های هماهنگ در دولت و پیشرفت سنجش باقی می ماند. 5- مدل روزنه های سیاست حدود محدود پیشرفت را توضیح میدهد و کمبود ها احتمالی در آینده را مشخص می سازد. 6- تجربه انگلستان برای دولت های دیگر در بحث نابرابری های سلامتی وجود دارد.
نتیجه گیری ها. نابرابری های سلامتی بر اساس دستورالعمل سیاست دولت انگلستان است و مراحل آن برای رجوع به آنها مشخص شده است. علائمی از پیشرفت وجود دارد اما بیشتر آنها شامل غلبه بر انگیزه های منحرف در سطح ملی می باشد، که کار گروهی را بهتر می سازد و از سنجش های مناسب کارایی/پیشرفت اطمینان حاصل میکند و اقدامات بررسی ها را بهتر می سازد. یک مدل سیاست مفهومی به درک ما کمک میکند و راه های گسترش پیشرفت اخیر و غلبه بر کمبودها را نشان می دهد.
کلمات کلیدی: نابرابری های سلامتی، سیاست، اجرا، انگلستان، دولت مرکزی
این مقاله بر اساس این قضیه است که بسیاری از علت ها و ظهورهای نابرابری سلامتی در انگلستان و ایالات متحده توصیف شده اند و تا حد زیادی هم درک شده اند (مارموت و ویلینگسون 1999، برکمن و کاواچی 2000). در حالیکه درک بیشتری از این مسئله مورد نیاز است، با اینحال درک کمتری در مورد تشکیل و اجرای سیاست ها برای بحث در مورد این نابرابری های شناسایی شده در وضعیت سلامتی بین گروه های جمعیتی، مناطق و تقسیم بندی های دیگر و در داخل آنها وجود دارد (اکورتی، برنی، و پاول 2002؛ لوری 2002). در انگلستان و جاهای دیگر، پیشرفت های کلی در سلامتی برای همه گروه های اجتماعی بطور برابر مفید نبوده است و این مسئله کمتر واضح است که سیاست ها چطور می توانند این نابرابری های سلامتی را کاهش دهند.
نابرابری های سلامتی، تفاوت های ساختاری و سیستماتیک در وضعیت سلامتی بین گروه های اجتماعی در یک جامعه و در داخل آنها هستند. اصطلاح "نابرابری سلامتی" ارتباط نزدیکی با عوامل تعیین کننده اجتماعی سلامتی دارد (مارموت و ویلکینسون 1999) چون مربوط به چندین عامل تأثیرگذار بر روی وضعیت سلامتی می باشد که شامل وضعیت اجتماعی-اقتصادی÷ رژیم، آموزش، استخدام، تهیه مسکن و درآمد است. بنابراین مربوط به علت علت های بیماری می باشد. نابرابری در توجه به سلامتی وجود دارد (مخصوصاً در دسترسی به مراقبت) اما اینها بعنوان علت اصلی نابرابری ها در وضعیت سلامتی تصور نمی شوند (مارموت 1999).
عوامل تعیین کننده اجتماعی و نابرابری های سلامتی مسائل خاصی را برای سیاست گذاران بوجود می آورند. این علت ها پیچیده هستند و راه حل ها هم متعاقباً پیچیده خواهند بود. سیاست ها باید بلند مدت باشند و نیازمند همکاری نمایندگاه مختلف باشند و نتایج کمی را ایجاد کنند که در ابتدا اندازه گیری می شود. سیاست های جاری و آینده ممکن است که این اهداف را بدست نیاورند مگر اینکه فرآیند سیاست ها درک شوند. در حقیقت، بعضی از سیاست ها مانند سیاست هایی که سطوح کلی سیگار کشیدن را کاهش داده اند نابرابری های سلامتی را در سیگار کشیدن افزایش داده اند (جارویس 1997، اوانز 2002). همچنین عدم وجود مدارک درباره سیاست های مؤثر مهم است وقتی که سیاست هایی که مربوط به نابرابری سلامتی هستند بتازگی توسط دولت انگلستان مطرح شده باشند. کشورهای دیگر هم برنامه های سلامت عمومی مشابهی را توسعه داده اند (لوری 2002)، برای مثال:
- استرالیا: نتایج سلامتی بهتر برای استرالیایی ها: اهداف ملی، مقاصد و استراتژی هایی برای نتایج سلامتی بهتر در قرن بعدی (1994)
- نیوزیلند: استراتژی سلامتی نیوزیلند (2000)
- ایالات متحده: مردم سالم سال 2010 (2000) یک سری اهداف سلامت ملی است که میخواهد کیفیت و طول عمر زندگی سالم را افزایش دهد و اختلافات سلامتی را برطرف کند.
این مقاله راههایی را توصیف میکند که در آنها، دولت انگلستان در صدد بوده است تا به نابرابری های سلامتی بپردازد و تأثیر این سیاست ها را بررسی کند. این مقاله به چهار بخش تقسیم می شود. توصیف خلاصه ای از روشها که منشأ و تأثیر دو تحقیق علمی مربوط به نابرابری های سلامتی را بررسی میکند. سوم اینکه، یک نمونه هدفمند از سیاست ها است که بررسی می شود تا ابعاد گونه شناسی راهکارهای بحث در مورد نابرابری های سلامتی را توضیح دهد. سوم اینکه، مدل روزنه های سیاست مفهومی برای ارزیابی حیطه ای بکار می رود که دولت انگلستان قادر بوده است که به نابرابری های سلامتی بپردازد.
روش ها
این مقاله یافته های مطالعه ای را گزارش میدهد که هدف آن : 1- ارزیابی پیشرفت دولت انگلستان برای اجرای پیشنهادات گزارش آچسون، و 2- ارزیابی راه هایی است که دولت انگلستان درصدد بوده است تا سیاست هایی را تشکیل دهد و اجرا کند تا به نابرابری های سلامتی بپردازد. این مطالعه که در سالهای 2001 و 2002 انجام شده است، از دو مرحله تشکیل شده است. مسئولین در دولت مرکزی این تحلیل را بازبینی کردند؛ پاسخ های آنها ارزیابی شد. مرحله دوم شامل سه مطاعه موردی از سیاست گذاری مربوط به نابرابری های سلامتی بود: سیاست های مزایای رفاه و مالیات، و مدیریت اجرایی سیاست ها و انتقال. این مطالعه از سه منبع برای مدارک استفاده می کرد: تحلیل اسناد از بخش های دولتی (مانند گزارشات رسمی و شاخص های اجرایی)، منابع داده های ثانویه (مانند مقالات منتشر شده و تفسیرها)، و 32 مصاحبه اطلاع رسانی با مسئولین. مثلث بندی توسط یک گروه مشاوره از متخصصان از یک هیئت علمی، تحقیقات، و سازمان های بهداری مستحکم شد. تحلیل ها یافته ها را برای مدل سیاست مفهومی اعمال کرد که به توضیح پیشرفت و کمبودهای تشکیل و اجرای سیاست کمک میکرد.
نقش تحقیقات در شکل دهی به سیاست انگلستان برای نابرابری های سلامتی
راهکار انگلستان برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی توسط دو تحقیقت توصیف می گردد: گزارش بلک و گزارش آچسون. چون تأثیر آنها بر روی سیاست متفاوت است، آنها در درک روابط بین مدرک و سیاست حائز اهمیت هستند (الیور و اکسورتی 2003).
الف- گزارش بلک. گزارش بلک (1980) در مورد نابرابری های سلامتی توسط دولت کار در سال 1977 بکار برده شد. و چهار توضیح ممکن را از نابرابری های سلامتی بیان می کرد: مصنوعی، انتخاب طبیعی، فرهنگی و ساختاری، اما هیچ نقشی را برای بهداری در کاهش نابرابری های سلامتی در نظر نگرفته بود (ماکنباچ استرانک، و کانست 1989). این گزارش درست قبل از یک تعطیلات عمومی منتشر شد و فقط 260 کپی از آن موجود است (تاون سند، دیویسون، و وایتهد 1988). این گزارش توسط دولت محافظه کار رد شد چون طرح های آن خیلی پرهزینه بود و همچنین بخاطر ناسازگاری سیاسی آنها با مسئله. بنابراین گزارش بلک هیچ تأثیری بر روی سیاست بمدت بیشتز از یک دهه نداشت و یا تأثیر کمی داشت (بریج و بلوم 2003؛ داوی-اسمیت، بارتلی، و بلین 1990).
ب- تحقیقات مستقل در مورد نابرابری های سلامتی. دولت تازه انتخاب شده یک تحقیق مستقل را در سال 1977 انجام داد – گزارش بلک دوم (اکسورتی 2003). این تحقیق می خواست که یک بازبینی میانگین را در مورد جدیدترین اطلاعات موجود در مورد نابرابری های سلامتی انجام دهد و حیطه های اولویت را برای توسعه سیاست های آینده شناسایی کند. گزارش آچسون (آچسون 1998a) نتیجه گیری کرد که وزن مدرک علمی از توضیح اجتماعی-اقتصادی از نابرابری های سلامتی پشتیبانی می کند. و از مدلی پشتیبانی می کند که متشکل از لایه های مختلف می باشد که شامل سبک های زندگی و محیط اجتماعی-اقتصادی است (دالگرین و وایتهد 1991). با رجوع به این عوامل تعیین کننده، این گزارش فقر، تحصیلات، وضعیت اشتغال، وضعیت مسکن، حمل و نقل، تغذیه، شیوه زندگی، نژاد، جنسیت، و سلامت را مورد توجه قرار داد. این گزارش 39 پیشنهاد را بیان کرد، که سه پیشنهاد آن مهم بود، که شامل موارد زیر است:
- همه سیاست هایی که احتمال دارد بر روی سلامتی تأثیرگذار هستند باید بر حسب تأثیر آنها بر روی نابرابری های سلامتی ارزیابی گردند.
- یک اولویت بالا باید به سلامتی خانواده های دارای بچه داده شود، و
- اقدامات بعدی باید برای کاهش نابرابری های درآمد و بهبود استانداردهای زندگی خانوارهای فقیر انجام شود (صفحه xi).
این گزارش فقط سه پیشنهاد را در مورد مراقبت از سلامتی بیان کرد، که بر همکاری مشاهده شده آنها برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی دلالت داشت.
گزارش آچسون توسط دولت مورد استقبال قرار گرفت و نشان داده که تقریباً بعضی از پیشنهادات گزارش را انجام میداد (بخش سلامتی 1998a). متخصصان علمی و افراد حرفه ای معمولاً از این گزارش استقبال می کردند اگرچه بصورت جهانی نبود. انتقادات گزارش آچستون به 5 حیطه تقسیم بندی می شد (اکسورتی 2003).
1- بدون اولویت. پیشنهادات بصورت آشکار دارای اهمیت برابر بودند (ایسلی 1999)، و بر این دلالت داشت که این پیشنهادات یک لیست خرید است. آچسون (1998b) می گوید که سه پیشنهاد اول مهم هستند اما پیشنهادات دیگر دارای رتبه اولویت پایین تری هستند.
2- بدون مکانیزم. ابزاری که توسط آنها سیاستگذاران پیشنهادات را به عمل تبدیل می کنند وجود نداشت. ایسلی (1999) این پیشنهادات را بعنوان پیشنهادات ساده سیاسی توصیف کرد. البته اهداف تحقیق در پی حیطه هایی برای توسعه سیاست بود و دنبال تخصیص مقاصد خاص نبود، تا در مورد بعضی از افراد حرفه ای انتقاد کند (نگاه کنید به ماسینتر 1999).
3- ناسازگاری مدرک-سیاست. عدم رابطه بین مدرک و بعضی از پیشنهادات بصورت آشکار گزارش را سست می کرد کلین 2000). مدارک قوی پیشنهادات خاصی را ایجاد میکنند؛ برای مثال، توجه به فولئورید دار شدن آب (داوی-اسمیت 2001). برعکس، برچ (1999) مثالی از نابرابری درآمد ذکر میکند. مدارک موجود از مطالعات کنترل شده طراحی شده برای ارزیابی اثرات اقدامات بر روی نابرابری های سلامتی اغلب موجود نبود اما این جاافتادگی بعنوان دلیلی برای عدم فعالیت مشاهده نمی شود (ماسینتر و همکارانش 2001).
4- اختصاصی بودن پیشنهادات. بعضی از پیشنهادات (مانند دادن اولویت بالا به سلامتی خانواده های دارای بچه) برای سیاست گذاران مبهم فرض می شدند تا بتوانند آنها را اجرا کنند (داوی-اسمیت، موریس، و شائو 1998؛ اوانز 2002). بقیه (مانند پیشرفت بیشتر مفهوم مدارس ترقی دهنده سلامتی) خیلی خاص بودند خصوصاً وقتی که هیچ مکانیزم اجرایی برای آنها پیشنهاد نشده بود.
5- هزینه-کارایی. عدم وجود مدارک مربوط به هزینه-کارایی سیاست ها برای بحث در مورد نابرابری سلامتی بررسی شد (ویلیامز 1999، الیور 2001). واژه های رجوع نیازمند این بود که پیشنهادات قابل اجرا باشند و با اینحال هنوز هیچ اقتصاد دانی بر روی این تحقیق بررسی انجام نداده بود. این مسئله مهم است چون گزارش بلک بر این اساس رد شد که پیشنهادات آن خیلی پرهزینه بود.
بیشتر پیشنهادات با سیاست های جدید یا اتخاذ شده همراه هستند (اکسورتی و همکارانش 2003). این مطالعه (که بر اساس آن این کقاله نوشته شده است) تأثیر گزارش را بر روی سیاست به چهار روش ارزیابی می کرد (اکسورتی و همکارانش 2003):
1- سیاست های جدیدی را توسعه می داد که مربوط به نابرابری سلامتی بود
2- بعدی از نابرابری سلامتی را برای سیاست های موجود معرفی می کرد
3- به نظرات از لحاظ نابرابری سلامتی کمک میکرد، و
4- بعنوان کتاب منبع یا مرجعی عمل می کرد که سیاست ها بر اساس آن بررسی و آزمایش می شدند.
این کار کار مشکلی است که بدون گزارش، تعیین کنیم که این سیاست ها تا چه حد سودمند بوده اند (ماسینتر 1999).
ارزیابی سیاست های جاری انگلستان برای پرداختن به نابرابری های سلامتی
گونه شناسی سیاست ها. گونه شناسی اقدامات سیاست را به دامنه های مجزا تقسیم بندی میکند (مانند ابزار سیاست و پایان ها، مکانیزم ها، یا جمعیت). این مسئله به تحلیل ترکیبات منابع سیاسی و سازمانی مورد نیاز برای اجرای مؤثر کمک میکند. تحلیل این مطالعه یک گونه شناسی 6 تایی را از سیاست های انگلستان ارائه میدهد.
البته باید در بررسی سیاست ها برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی توجه کافی مبذول داشت. اول اینکه، سیاست هایی که ممکن است بر روی نابرابری های سلامتی تأثیرگذار باشند ممکن است بصورت خاص در ذهن طراحی نشوند. دوم اینکه، تفاوت زمانی بین آغاز سیاست، تشکیل دادن، و اجرای آن ممکن است چند سال باشد، که بدین معناست که سنجش های میانگین یا نتایج (سلامتی) در کوتاه مدت تا میان مدت مشهود نخواهد بود. سوم اینکه، مشخص کننده های واسط (مانند شاخص های فرآیند) فقط در صورتی مناسب هستند که علت و معلول سیاست ها بر اساس نابرابری های سلامتی بطور واضح درک شوند. چهارم اینکه، فرآیندهای سیاست خطی نیستند؛ سیاست هایی که در مورد نابرابری های سلامتی هستند ممکن است با عوامل اجتماعی-اقتصادی ترکیب شوند. بنابراین ارزیابی پیشرفته های سیاست شرطی است.
پیشرفت های اخیر سیاست انگلستان. در حالیکه مثالها (جدول 1 و مطالب زیر) ارزیابی جامعی از همه مثالها نیستند، با اینحال مثال هدفمندی برای توضیح ماهیت و حیطه سیاست های جاری هستند و مدرکی را برای مدل مفهومی (زیر) فراهم می سازند. (برای توضیح کامل تر سیاست های مربوطه به مطالعه اکسورتی و همکارانش 2003 مراجعه کنید)
مسیر زندگی - سالهای اول و بچه ها. مقالات مربوط به نابرابری های سلامتی بصورت فزاینده ای بر روی مسیر زندگی بعنوان یک راهکار توضیحی متمرکز هستند (بلین 1999). یک سیاست که بر روی سالهای اولیه توسعه تأکید دارد با مقاله مسیر زندگی سازگار است.
- آغاز مطمئن. با پیشایندهای برنامه آغاز ایالات متحده ، سیاست آغاز مطمئن انگلستان در صدد است که شرایط زندگی را با تغییر الگوی خدمات موجود برای بچه های جوان و خانواده های آنها بهبود دهد، خصوصاً آنهایی که در فقر زندگی میکنند. 500 برنامه در سال 2004 فقط به حدود یک سوم بچه هایی می رسد که در فقر زندگی میکنند و فقط برای بچه هایی موجود هستند که در وضعیت آغاز مطمئن زندگی میکنند. مشخص نیست که بچه ها را چطور میتوان بصورت مطمئن به مناطق آغاز غیر مطمئن انتقال داد.
- فقر بچه. دولت در صدد است تا تعداد بچه های فقر راتا سال 2004 تا یک چهارم کاهش دهد. انگلستان یکی از بالاترین میزان فقر بچه ها را در بین کشورهای توسعه و همکاری اقتصادی دارد. این سیاست ها شامل جوامع دارای عدم مزیت هدف، بالا بردن سطوح منفعت رفاه و معرفی مزایای جدیدی هستند. پیشرفت آن بی پایان است اما بعضی علائم مثبت مشهود هستند. از سال 1996-1997 تا 2000-2001، 1.3 میلیون در تعداد بچه های زیر 60 درصد از درآمد 1996/7 کاهش وجود داشت. با اینحال هنوز اینکار کار مشکلی است که این تغییرات را برای سیاست ها در ذات خود نسبت دهیم. با اینحال بسیاری از بچه های فقر نزدیک به خط فقر بودند که در نتیجه گروه باقیمانده ای را تشکیل میدادند که سیاست های موجود نمی توانند به آنها برسند.
ابتکارات بر مبنای منطقه. دولت کنونی انگلستان سیاست های خود را بر اساس جوامع جغرافیایی خاصی مد نظر قرار داده است تا به فقر و مضرات ان بپردازد.
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 11 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله ترجمه شده مفاهیم سیاست