تحقیق درباره گزارش نویسی در پرستاری

اختصاصی از رزفایل تحقیق درباره گزارش نویسی در پرستاری دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 25

جزوه آموزشی

گزارش نویسی در پرستاری

واحد آموزش دفتر پرستاری

ویرایش 5

مرداد ماه 1395

گزارش پرستاری :

"انتقال اطلاعات درباره چیزهایی است که با آن روبرو می شویم ،

می بینیم ،می شنویم ،انجام می دهیم یا ملاحظه می کنیم ."

فهرست مطالب

عنوان صفحه

مقدمه............................................................................................................................................................................................2

نکات مهم در گزارش نویسی....................................................................................................................................................4

مصادیق قصور و تحریف در گزارش پرستاری......................................................................................................................11

گزارش نویسی در پرستاری

مقدمه:

ثبت گزارش بیمار تنها سند قانونی دائمی است که جزئیات تعاملات بیمار و پرستار را منعکس نموده و چنانچه بیمار و یا ولی بیمار اظهار نماید که در پرستاری غفلت شده است بهترین مدافع پرستار می باشد . متاسفانه غالبا غفلتهایی در تهیه گزارش پرستاری صورت می گیرد که در نتیجه استفاده مکرر از کلمات نا مفهوم و بی معنی بوده که سبب عدم دقت گزارش نویسی می گردد اگرچه ممکن است این اشتباهات مخفی مانده و تاثیری جدی بر بیمار نداشته باشد اما همچنین احتمال تاثیرات بسیار جدی بر بیمار دریافت کننده مراقبت وجود داشته و این امر سبب کاسته شدن اعتبار پرستاری به عنوان حرفه ای با انظباط می شود ضمن اینکه باعث ایجاد مشکلات قانونی برای پرستار مسئول نیز می گردد.

استفاده از راهبردهای اساسی در گزارش نویسی در پیشگیری از اشتباهات عاملی یاری دهنده می باشد. خلاصه اینکه گزارشات بایستی دارای استاندارهای حرفه ای و رسمی باشد. یک گزارش مناسب بایستی دارای استانداردهای زیر باشد :کامل ،دقیق مرتبط ،حقیقی ،به موقع ،منظم ،پی در پی ،قانونی ،خردمندانه و محرمانه.

نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن , نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاری جهت همکاران محترم یادآوری می گردد.امید است همکاران محترم پرستار و بهیار بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت لازم را مبذول نمایند چرا که هیچ پرستاری نمی تواند چنین اظهار نظر نماید که از قوانین وخط مشی و استانداردهای حرفه ای موسسه در زمینه ثبت گزارشات پرستاری بی اطلاع بوده است.

نکات مهم در ثبت گزارش پرستاری:

چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده باشد قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود .

به منظور جلوگیری از اتلاف وقت, انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.

جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنویسید. بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نمایید.

گزارش پذیرش بیمار (اولین گزارش پرستاری در هر بخش ) باید بسیار کامل نوشته شده و بایستی شامل ساعت و تاریخ پذیرش در بخش, نحوه ورود(با پای خودش , با برانکار، با صندلی چرخدار، توسط اورژانس 115،توسط همراهان و ... ) , شکایت فعلی بیمار و دلیل بستری شدن وی، نتایج حاصل از ارزیابی وضعیت سلامت جسمی و روحی بیمار در هنگام پذیرش)ارزیابی پرستاری( ، وضعیت هوشیاری بیمار, علائم حیاتی هنگام ورود،داشتن bed sore ،گچ ،آتل،پانسمان قبلی، چست تیوب... و سایر موارد مهم مشاهده شده، برنامه درمانی وتمام بررسیها و آزمایشهای درخواست شده توسط پزشک معالج و توضیحات و آموزش های ارائه شده به بیمار و همراهان وی توسط پرستار باشد .

1-4 تذکر: در صورتیکه بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری باشد، ثبت موارد وضعیت روحی و آموزشهای ارائه شده به بیمار لازم نیست.

در ابتدای هر گزارش پرستاری ثبت وضعیت عمومی بیمار ضروری است . منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون چگونگی ارتباط بیمار ، عملکرد سیستم های حیاتی ،علائم عینی و حسی بیمار و ..... می باشد .