پژوهش حاضر مطالعه ای است توصیفی– مقطعی و به منظور بررسی میزان رعایت استانداردهای مدارک پزشکی و بیمارستان های آموزشی شهر کرمان در نیمه دوم سال 1386 انجام گرفته است . جامعه آماری مورد بررسی بخش های مدراک پزشکی بیمارستان های افضلی پور ، شفا ، شهید بهشتی ، باهنر می باشد . هدف کلی از انجام این پژوهش بررسی مقایسه ای میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی ، بیمارستان های آموزش شهر کرمان بوده است که به منظور دستیابی به 14 هدف جزئی است و همچنین 15 سؤال در مورد موضوع پژوهش مطرح گردید .
ابراز گردآوری 16 چک لیست مربوط به استانداردهای بخش مدارک پزشکی بوده است . که این استانداردها با استانداردهای انجمن مدارک پزشکی آمریکا منطبق است . پژوهشگر برای جمع آوری داده ها با مراجعه به بخش های مدارک پزشکی با استفاده از روش مصاحبه اقدام به این امر نموده است . نتایج حاصل از این پژوهش ، میزان رعایت استانداردها در هر یک از شاخص های یاد شده را به شرح زیر بیان می نماید .
در حالت کلی
1- میزان رعایت استانداردها از نظر قوانین و مقررات به طور میانگین در 4 بیمارستان یاد شده 44% می باشد .
2- میزان رعایت استانداردها از نظر فضای فیزیکی و تجهیزات 42 % می باشد .
3- میزان رعایت استانداردها از نظر فرم های مدارک پزشکی 80 % می باشد .
4- میزان رعایت استانداردها از نظر محتوای پرونده پزشکی 58 % می باشد .
5- میزان رعایت استانداردها از نظر آموزش پزشکان 44 % می باشد .
6- میزان رعایت استانداردها از نظر کد گذاری پرونده ها 82 % می باشد .
7- میزان رعایت استانداردها از نظر نگهداری و بازیابی اطلاعات پزشکی 60 % می باشد .
8- میزان رعایت استانداردها از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشکی 40% می باشد .
9- میزان رعایت استانداردها از نظر سیستم های تعیین کیفیت 62 % می باشد .
10- میزان رعایت استانداردها در واحد پذیرش 42 % می باشد .
11- میزان رعایت استانداردها در واحد بایگانی 72% می باشد .
12- میزان رعایت استانداردها در واحد آمار 98 % می باشد .
13- میزان رعایت استانداردها در واحد کدگذاری 94 % می باشد .
14 - میزان رعایت استانداردها در کمیته مدارک پزشکی 88 % می باشد .
15 - میزان رعایت استانداردها از نظر آمار و اطلاعات مراقبت بهداشتی 60 % می باشد .
16 - میزان رعایت استانداردها از نظر عملکرد مدیریت 75 % می باشد .
نتایج بالا نشان دهنده ی این مطلب است که بیشترین میزان رعایت استاندارد مربوط به واحد آمار و کمترین مربوط به محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشکی است . در حالت کلی میزان رعایت استانداردها در 16 شاخص یاد شده ، بیمارستان شهید بهشتی با 71 % در رتبه ی اول و بیمارستان شفا با 70 % در رتبه دوم و بیمارستان افضلی پور با 61 % در رتبه سوم و بیمارستان باهنر با 58% در رتبه ی چهارم می باشد .
تقدیم به
چشم هایی که در راه ماندند و دل هایی که آنها را راندند ؛
تقدیم به اشک هایی که غرورشان شکست و عهدهایی که کسی آنها را نبست ؛
تقدیم به همه آنهایی که زیر سایه بان هستی دلواپس یکدیگر هستند ؛
و تقدیم به پدر و مادر عزیزمان که مشوق حیات علمی مان هستند و ایمان زندگی را از مکتبشان آموختیم ؛
سپاس
سپاس خدایی را که به من این توفیق را عطا فرمود تا بتوانم قدمی در راه علم و دانش بردارم و به گردآوری اطلاعات مربوط به این تحقیق بپردازم .
با تشکر فراوان از سرکار خانم اخوتی مدیر گروه محترم مدارک پزشکی و سرکار خانم شجاعی و آقای سام زاده که ما را در هر چه بهتر و کامل شدن این پروژه یاری کردند .
از سرکار خانم آریایی که به عنوان استاد راهنما تمام تلاش خود را کرده و با صبر و حوصله به همه ی سؤالات ما پاسخ دادند کمال تشکر را داریم .
برای همه این اساتید سرسبزترین روزها را آرزومندیم .
فصل اول
1-1 مقدمه
2-1 بیان مسئله
3-1 اهمیت پژوهش
4-1 اهداف پژوهش
5-1 سؤالات پژوهش
6-1 روش پژوهش
7-1 محدودیت های پژوهش
8-1 تعاریف واژه ها
1-1 مقدمه
یکی از بخش های مهم بیمارستان که از نظر اطلاعاتی حقوقی تجزیه و تحلیل عملکرد بخش های بیمارستان پژوهش های پزشکی و مطالعات اهمیت بسزایی دارد ، بخش نگهداری اسناد و مدارک پزشکی است . بخش مدارک پزشکی را محور توسعه فرمای سایر بخش ها دانستند .
خدمات این بخش موجب افزایش کیفیت در خدمات سایر تخصص های شاغل در هر مرکز و مدیریت آن می شود . پایگاه و نقش مدارک پزشکی به عنوان یک تخصص و ابزار مؤثر در افزایش کیفیت خدمات بهداشتی – درمانی استفاده بهینه از امکانات و منابع بیمارستانی و حمایت از سایر تخصص های بهداشتی و درمانی بیمار ، آشکار ساخته است .
امروز مدارک پزشکی ، مجموعه ای جمع آوری شده از اطلاعات حیاتی و تاریخچه ی درمانی بیمار است . تصمیم گیری بر اساس اطلاعات صحیح و درست در محیط های بهداشتی درمانی موجب ارزش افزوده های زیادی در زمینه ی ارتقای کیفیت خدمات ، استفاده صحیح از منابع کاهش سایر هزینه ها و ارتقای کیفیت خدمات ، استفاده صحیح از منابع کاهش سایر هزینه ها و ارتقای میزان رضایت دریافت کنندگان می شود .
بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها موظف است در هر صورت چه ارجاع بیمار به سطح بالاتر و یا ترخیص بیمار با یک برگ خلاصه پرونده برای ادامه درمان بیمار و اطلاع رسانی به پزشکان سایر مراکز اعم از سرپایی و بستری در اختیار بیمار قرار دهد . نقش اطلاعات و اطلاع رسانی در نظام ملی بهداشت و درمان به قدری حیاتی و تعیین کننده است که گاهی اوقات ارزش آن را می توان به اندازه نجات انسانی از مرگ برشمرد .
اساسی ترین وظیفه تخصصی مدارک پزشکی در سیستم بهداشت و درمان ، اطلاع رسانی به عوامل مختلف سیستم بهداشت و درمان برای تحقق اهداف نظام است و فلسفه و اساس ایجاد رشته تخصصی مدارک پزشکی در مراکز عالی ، مدیریت اطلاعات هدفمند در هر مرکز و نهایتاً در کل نظام ارائه خدمات بهداشتی – درمانی کشور است .
مدارک پزشکی ابزاری است که هر کس متناسب با تفکر و سطح تخصصش می تواند در جهت ارتقای خدمات و وظایف خود از آن استفاده کند و در این رهگذر هر چه تفکر سیستمی به عنوان بزرگترین نیاز مدیریتی در بیمارستان ها و مراکز درمانی بیشتر حاکم باشد به مدارک پزشکی ارزش و بهای بیشتری از طرف مدیریت داده خواهد شد .
با توجه به این که این واحد از مهمترین مراجع دستیابی به اطلاعات بهداشتی و درمانی در رابطه با بیمار و افراد و نحوه مدیریت و کارایی پرسنل بهداشتی درمانی است برای اینکه مدارک پزشکی کارایی خود را بهتر نشان دهد تحقیق در مورد معضلات و مشکلات بخش و مقایسه آن با استاندارد چهانی از ضروریات به نظر می رسد .
2-1 بیان مسئله
واحد مدارک پزشکی به عنوان گنجینه اطلاعاتی جایگاه خاصی در زمینه ی تحقیقات بهداشتی – درمانی دارد و چون آن از ضروریات حتمی یک بیمارستان است . پرونده های بیمارستان در واحد مدارک پزشکی وسیله ای با ارزش و قابل اعتمادی جهت مدیریت و برنامه ریزی های خدمات بهداشتی – درمانی است . اولین هدف از نگهداری مدارک پزشکی ارتقای سطح کیفیت درمان بیماران است . مدارک پزشکی برای تشخیص فوری ، درمان به موقع ، رفاه بیمار در مراجعات بعدی و در زندگی آینده ی او یک امر حیاتی است . ( صدقیانی 1377 )
هر کشوری خواه ناخواه دارای استاندارد یا معیار برای ارائه خدمات بهداشتی – درمانی است . ویژگی این معیارها از کشوری تا کشور دیگر و حتی بر حسب منطقه متفاوت است . نظام بهداشتی درمانی به هر صورتی که باشند خواه با مشارکت بخش دولتی یا خصوصی وجود استانداردهای روشن و جامع به منظور ارزیابی ارائه خدمات بهداشتی – درمانی اجتناب ناپذیر می نماید . باید گفت بدون وجود استانداردها امکان ارزیابی مراقبت های بهداشتی – درمانی نیز وجود نخواهد داشت . ( صدقیانی 1377)
در بررسی بخش مدارک پزشکی برخی از بیمارستانهای کشور مشخص گردید که عامل مهم وسایل و تجهیزات ، صلاحیت پرسنل و نیز کاربرد سیستم ها و روش های صحیح در پیشرفت این بخش تأثیر بسزایی دارد .
امروز در جامعه ما یکی از عواملی که باعث شده پیشرفت مدارک پزشکی ما با سایر کشورهای پیشرفته برابری ننماید عدم وجود یک روند ثابت و یکسان در مراکز مختلف و عدم وجود استانداردهای ویژه و کاربردی در آنها می باشد . ( قاضی سعیدی - 1377 ) در بررسی بخش مدارک پزشکی بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی - درمانی تهران به این نتیجه رسید که بخش مدارک پزشکی این بیمارستان ها با اصول استاندارد جهانی و اصول پذیرفته شده ی داخلی مطابقت ندارد .
( فشارکی – 1380 ) در بررسی فعالیت های بخش مدارک پزشکی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران بخش های فوق را فاقد خط مشی یا دستورالعمل های مبنی بر نحوه فعالیت ها ذکر کرده است .
( آریایی – 1380 ) در پژوهش خود با عنوان ارزیابی عملکرد بخش های مدارک پزشکی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران ، عملکرد این واحدها را به طور کلی متوسط بیان کرده است .
در اکثر بیمارستان های کشور بخش مدارک پزشکی دستخوش اعمال و سلیقه های شخصی شده است که مسلماً عدم رعایت استانداردها در این بخش باعث افزایش هزینه های غیر ضروری و کاهش بهره وری بهینه خواهد شد . به علاوه عدم رعایت اصول استاندارد در بخش مدارک پزشکی منجر به ناهماهنگی و بی نظمی در کار تقسیم بندی نادرست وظایف و کاهش سرعت و سهولت کار و همچنین کاهش کیفیت عملکرد پرسنل و نهایتاً کل سیستم خواهد بود . ( حاجوی و همکاران 1381 )
اگر استادنداردها ، خط مشی ها و دستورالعمل های پذیرفته شده در زمینه بخش مدارک پزشکی در سراسر کشور وجود داشت و این بخش نیز موظف به رعایت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحیح وظایف خود می باشند بلکه معیاری نیز برای مقایسه فعالیت ها با آنها یافت می شود . ( حاجوی و همکاران 1382)
از مطالب یاد شده نیاز به وجود یک سیستم استاندارد در زمینه مدیریت مدارک پزشکی در سراسر کشور احساس می شود و از سویی دیگر در بررسی های به عمل آمده مشخیص گردید که تاکنون پژوهشهای کافی در مورد رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی با این زاویه نگرش و عملکرد صورت نگرفته است . لذا ضروری است جهت پی بردن به معایب و محاسن موجود در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها مطالعات گسترده ای انجام پذیرد .
3-1 اهمیت پژوهش
مدارک پزشکی برای اقدامات اداری ، فعالیت های آموزشی و انجام پژوهش های لازم پزشکی - دارویی و نیز دسترسی به آمار و ارقامی که ارزیابی کمی و کیفی را امکان پذیر می سازد ، کاربرد دارد .
با توجه به نقش مؤثر مدارک و گزارشات پزشکی در پیشبرد برنامه های بهداشتی - درمانی می توان گفت هر چه پژوهشی که به منظور تکامل دانش مدارک پزشکی انجام می پذیرد از اهمیت ویژه ای برخوردار خواهد بود و نکات مطرح شده زیر بیانگر اهمیت پژوهش است .
اگر استانداردها ، خط مشی ها و دستورالعمل های پذیرفته شده در زمینه مدارک پزشکی در سراسر کشور وجود داشت و این بخش نیز موظف به رعایت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحیح وظایف خود می باشد ، بلکه معیاری نیز برای مقایسه فعالیت های آنها یافت می شود . ( حاجوی و همکاران – 1382 )
با مشخص شدن محاسن و معایب احتمالی در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های تحت بررسی توجه مسئولین این مراکز بیش از پیش به نارسایی های موجود معطوف می گردد که این امر در اصلاح و بهبود این بخش نقش بسزایی خواهد داشت .
ضرورت وجود یک سیستم استاندارد در زمینه ی بخش مدارک پزشکی در سراسر کشور احساس می شود زیرا وجود یک مدارک پزشکی قابل قبول و مطابق با اصول استاندارد دستیابی به اهداف زیر است :
- ارائه ی آمارهای صحیح و دقیق جهت برنامه ریزی ، هدایت و کنترل
- ارتقای کیفیت آموزش و پرورش در خصوص علوم پزشکی
- جلب اعتماد بیماران و حمایت از حقوق بیماران بیمارستان و کارکنان
- فراهم شدن زمینه ای مناسب جهت مکانیزه نمودن بخش مدارک پزشکی
- افزایش آگاهی در زمینه ی عوامل خطرساز مهم و بیماریهای قلبی و عروقی ( حاجوی 1381 )
4 – 1 اهداف پژوهش
هدف آرمانی پژوهش : ارتقای کیفیت مراقبت سلامت از طریق توسعه و ترویج رعایت استانداردها در سیستم مدیریت اطلاعات بهداشتی – درمانی
هدف کلی پژوهش : بررسی مقایسه ای میزان رعایت استانداردها در واحد مدارک پزشکی بیمارستان ها ، افضلی پور ، شفا، شهید بهشتی و شهید باهنر در نیمه دوم سال 86
اهداف جزئی
1- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر قوانین و مقررات .
2- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستانهای مذکور از نظر عملکرد مدیریت .
3- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی و بیمارستانی مذکور از نظر فضای فیزیکی و تجهیزات .
4- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستانهای مذکور از نظر فرم های مدارک پزشکی .
5- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر محتوای پرونده های پزشکی .
6- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان ها از نظر برنامه آموزش پزشکان .
7- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر کدگذاری پرونده های پزشکی .
8- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر جمع آوری و ارائه ی آمار بیمارستانی.
9- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در واحد بایگانی بیمارستان های مذکور از نظر ذخیره و بازیابی اطلاعات .
10- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشکی .
11- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر سیستم های تعیین کیفیت .
12- تعیین میزان رعایت استانداردها در واحد پذیرش بیمارستان های مذکور
13- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور از نظر کمیته مدارک پزشکی .
14- تعیین میزان رعایت استانداردها در بخش مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی انجمن های مدارک پزشکی آمریکا .
5-1 سوالات پژوهش
1 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به قوانین مقررات در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها چقدر است ؟
2 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به عملکرد مدیریت در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
3 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به فضای فیزیکی و تجهیزات در بخش مدارک پزشکی بیمارستان ها مذکور چقدر است ؟
4 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به فرم های مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
5 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به محتوای پرونده های پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
6 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به برنامه های آموزش پزشکان در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
7 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به کدگذاری پرونده های پزشکی در بخش مدارک پزشکی چقدر است ؟
8 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به محرمانه نگه داشتن اطلاعات پزشکی در بخش مدارک پزشکی چقدر است ؟
9 - میزان رعایت استانداردهای مربوط به جمع آوری و ارائه آمارهای لازم در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
10 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به سیستم های تعیین کیفیت در بخش مدارک پزشکی مذکور چقدر است ؟
11 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به ذخیره و بازیابی مدارک پزشکی در واحد بایگانی بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
12 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به واحد پذیرش در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
13 – میزان رعایت استانداردهای مربوط به کمیته مدارک پزشکی در بیمارستان های مذکور چقدر است ؟
14 – میزان رعایت استانداردهای در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی انجمن مدارک پزشکی آمریکا چقدر است ؟
15 – میزان رعایت استانداردهای در بخش مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور بر اساس ملاک های ارزیابی چقدر است ؟
6 –1 روش پژوهش
این روش یک مطالعه توصیفی است که طی آن میزان رعایت استانداردها در بخش در مدارک پزشکی بیمارستان های مذکور در مقایسه با استانداردهای انجمن مدارک پزشکی آمریکا و ملاک های ارزیابی ملی در سال 86 مورد بررسی قرار گرفته و وضعیت موجود توصیف می گردد .
7 – 1 محدودیت های پژوهش
1 – کمبود وقت مسئولین واحدهای مورد بررسی به دلیل داشتن مسئولیتها و وظایف مختلف و همچنین تراکم مراجعین آنها موجب شد که جهت پاسخگویی به سوالات زمان زیادی مصرف شود .
2 – محدودیت نسبی در خصوص نحوه پاسخگویی مسئولین بخش مدارک پزشکی در برخی از سؤالات که ممکن است ناشی از حفظ رعایت منافع شخصی باشد .
3 – کافی نبودن مطالعات و پژوهش های مشابه در داخل کشور سبب شد که اساس برای مقایسه این پژوهش با سایر پژوهش ها وجود نداشته باشد .
تعاریف واژه ها
استانداردها :
تعریف نظری : عبارتست از تعیین مشخصه های پایه برای نوع کالا به موجب قانون کالا را از نظر کمیت و کیفیت تعریف و تأیید می نماید و تعیین و تدوین ویژگی های لازم در تولید یک فراورده و انجام یک خدمت ( موسسه استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران – 1375 )
تعریف عملی : معیار و ملاک ارزیابی که در این پژوهش استفاده شده است .
بیمارستان :
تعریف نظری : بیمارستان در واقع مکان فعالیت برای تولید خدمات است و برای ایجاد این منظور عوامل انسانی و لوازم و تسهیلات ، تجهیزات ، پول و زمان را که با قیمت و قدرت تولید مشخص می گردد ، بکار می گیرد . این موسسه نیز به نوبه خود در موقعیتی قرار می گیرد که قلمرو بیمارستانی نامیده می شود ، قلمرویی که در ضمن دارا بودن ویژگی های خاص خود می تواند در چاچوب موقعیت جغرافیایی ، اندازه و ابعاد فیزیکی تخصص و همره مشخص شود . ( صدقیانی – 82 )
تعریف عملی : در این پژوهش بیمارستان ها یا به عبارت دیگر بیمارستان های آموزشی به موسسات آموزشی – درمانی اطلاق می شود که زیر نظر دانشگاه علوم پزشکی کرمان به درمان بیماران و آموزش دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی می پردازد .
مدارک پزشکی :
تعریف نظری : یکی از جامع ترین تعاریفی که تا کنون در خصوص مدارک پزشکی شده است عبارتست از کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده ، بیمار در یک مرکز پزشکی ، بیمارستان ، درمانگاه و غیره جمع آوری و به ترتیب تاریخ به نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار آمار ، تحقیقات آموزشی و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار می گیرد . و در تعریف دیگری که از این عنوان شده چنین آمده است : هر پرونده اطلاعات کافی جهت شناسایی کامل یک بیماری خاص ، ثبت مسائل بهداشتی وی و ثبت دقیق نتیجه گیری هر گونه معالجه می باشد . ( حاجوی – 82 )
تعریف عملی : به مجموعه اوراقی گفته می شود که کلیه سوابق بیماری و خانوادگی ، اقدامات تشخیصی درمانی و اعمال جراحی بیمار از بدو ورود به بیمارستان تا هنگام ترخیص در آن ثبت شده و پس از ترخیص این پرونده تکمیل و مرتب گردیده یعنی از لحاظ کمی و کیفی بررسی شده و نظارت و برنامه ریزی در آن صورت گرفته که بعداً توسط واحد بایگانی نگهداری و بایگانی می شوند .
ملاک های ارزیابی آمریکا : ( A . M. R . A)
منظور ملاک های ارزیابی انجمن مدارک پزشکی آمریکا می باشد که در سال 1984 معیارهایی را به منظور برآورد کمی و کیفی خدمات مدارک پزشکی تدوین نمود .
فصل دوم
مروری بر متون و مطالعات انجام شده
1-2 پیشینه تحقیق
2-2 مطالعات انجام شده در ایران
3-2 مطالعات انجام شده در جهان
1 - 2 پیشینه ی تحقیق
یکی از جامع ترین تعاریفی که تا کنون در خصوص مدارک پزشکی عنوان شده ، عبارتست از : مدارک پزشکی که اصطلاح آن MedicaRecord می باشد ، عبارتند از کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی یا بیمارستان و درمانگاه جمع آوری و به ترتیب تاریخ به نحو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ، آمار ، تحقیقات ، آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی وکیفی مورد استفاده قرار می گیرد . ( حاجوی و همکاران – 1381 )
نقش و اهمیت مدارک پزشکی
1 – به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت بیمار
2 – به عنوان ابزار و ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنان که در مراقبت از بیمار سهیم می باشند .
3 – جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار .
4 – جهت کمک و پشتیبانی قانونی از بیمار بیمارستان و کارکنان مسئول
5 – به عنوان اساس مطالعه ، بررسی و ارزشیابی بکار می رود .
6 – جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی .
7 – آموزش و پژوهش . ( حاجوی – 1379 )
تاریخچه مدارک پزشکی
آثار و سوابق بدست آمده نشان می دهد که تاریخچه مدارک پزشکی به موازات علم پزشکی پیش آمده است چون علم طبابت همیشه احتیاج به وجود رکورد (مدارک ) جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارک پزشکی در رسیدن به کشفیات تازه علم پزشکی بسیار مؤثر بوده است ، بقایایی از مدارک پزشکی به دیواره غارهای عصر حجر که برخی در اسپانیا می باشند به جامانده است ، که سابقه آنها به 2500 سال قبل از میلاد می رسند ، البته شکل مدارک پزشکی در آن زمان با چگونگی آن در این زمان کاملاً متفاوت بوده است ولی جنبه مشترک آنها که ضبط اطلاعات طبی برای زمان های بعد می باشد ، در هر دو یکی است به مرور زمان مدارک پزشکی کاملتر گردیده و در مصر ، یونان ، روم پزشکان یادداشت های طبی مهمی نوشته اما چه مدارک پزشکی بر روی دیواره معابد یونان و یا روبروی صفحات گل رست در بابل و نینوا و چه در مصر بر روی کاغذ پاپیروس نوشته می شوند همه همان منظور را تأمین می کردند که امروزه مدارک پزشکی تأمین می نماید .
تاریخچه مدارک پزشکی ایران
رازی از اولین اطبایی است که در هزار سال قبل به مانند روش بیمارستان های امروزی گزارش حال بیماران و تاریخچه بیماری آنها را به ترتیب صحیح و شکل منظم همانگونه که امروز در بیمارستان های جهان برای درمان و مداوای بیماران در موقع ورود بیمار قبل از هر چیز در نظر می گیرند و پس از آن به معالجه می پردازند و این نکته اساسی را که با اسلوب فعلی تفاوت زیادی ندارد طالب علم نشان داده شده است . ( حاجوی – 1377 )
واحد کدگذاری :
یکی از بخش های مدارک پزشکی واحد کدگذاری است . کدگذاری جمع آوری و طبقه بندی اطلاعات به صورت رمز و اختصارات است و نقش واحد کدگذاری بیماری ها و اعمال جراحی ، دستیابی به پرونده پزشکی بیماران با توجه به بیماری آنان و اقدامات درمانی انجام شده بدون در نظر گرفتن مشخصات بیمار دستیابی به پرونده پزشکی بیماران مربوط به بیماری یا جراحی خاص با توجه به پزشک معالج ، مطالعه اپیدمیولوژی ، آموزش پزشکی ، کادر پزشکی و غیره است.
اهمیت کدگذاری و کاربرد طبقه بندی بین المللی بیماری ها :
اطلاعات موجود در مدارک پزشکی زمانی ارزشمند خواهد بود که به طریق معنی داری پردازش شود و طبقه بندی گردد. موسسات بهداشتی جهت نیل به اهداف بالینی ، آماری و مدیریتی نیاز به مطالعه الگوهای بیماری و جراحات درمان شده دارند . مقایسه اطلاعات مراقبت بهداشتی بین موسسات بهداشتی مختلف ، جهت پیشرفت اطلاعات بهداشتی در سراسر جهان امری حیاتی است . در عین حال این اطلاعات بدون استفاده از سیستم های استاندارد تعریف و طبقه و مرتب نمودن اطلاعات بیماری به منظور مقایسه اطلاعات توسعه یافته است . ( هافمن – 1994 )
مؤثرترین سیستم جهت طبقه بندی بیماری ها سیستمی است که اطلاعات کافی درباره تعداد پرونده های پزشکی بیمار با کمترین مقدار بررسی میسر سازد . ( اسکورکا – 1998 )
طبقه بندی بین المللی بیماری ها ( ICD ) توسط سازمان جهانی بهداشت تدارک دیده شده در این سیستم اطلاعات بر اساس تشخیص های نهایی بیماری ها در طبقاتی دسته بندی می گردند .
به طور عمده از ICD به منظور جمایت از ایندکس بیمارستان استفاده می شد و این ایندکس تحقیقات و برنامه ریزی موسسه را پوشش می داد . ( ویگل – لوامیس )
از دیدگاه انجمن مدارک پزشکی آمریکا در خط مشی و روش های مدارک پزشکی می بایست خط مشی و روش کدگذاری و خلاصه برداری که از وظایف عمده واحد کدگذاری هستند حاوی نکات زیر باشند :
1- راهنمایی های لازم جهت انتخاب صحیح تشخیص و اقدام اصلی .
2- تعریف مختصر و واضح از مشخصه های تشخیصی اصلی ، سایر تشخیص ها ، اقدام اصلی سایر اقدامات ، عوارض و پزشک انترن .
3- تشخیص ها یا اقداماتی که باید یا نباید کدگذاری شوند .
4- اطلاعاتی که باید خلاصه برداری شوند .
5- اوراقی از پرونده که می بایست اطلاعات مورد لزوم را از آنها جهت کدگذاری و خلاصه برداری استخراج نمود . ( صدوقی 1375 )
واحد بایگانی مدارک پزشکی :
واحدی از بیمارستان یا مؤسسه مراقبت بهداشتی که سیستم و خدماتی برای بایگانی ، نگهداری ، امنیت و بازیابی اولیه و ثانویه پرونده های پزشکی تأمین می نماید به نحوی که برای جمع آوری ،کدگذاری و طبقه بندی داده های مراقبت بهداشتی ، عملیات افشاء مجاز اطلاعات مدارک پزشکی ، تحلیل کمی و آماده سازی گزارشات آمار پزشکی و مدیریتی استفاده می شود به طور کلی بر اساس شرح وظایف مصوب واحد بایگانی مدارک پزشکی و استانداردهای موجود خدمات واحد به شرح زیر می باشد .
1- آماده سازی پرونده
عملکردی که طی آن اوراق پرونده بر اساس نظم مقرر مرتب می شوند به نحوی که در یک ارتباط منطقی بین اوراق و اطلاعات مراقبت بیمار ایجاد می شود و اوراق سفید و غیر ضروری کنار گذاشته می شوند .
2- تحلیل پرونده
3- تکمیل پرونده : فرایندی که باعث می گردد مدارک پزشکی ناقص و بی دقتی که در طی تحلیل مدارک شناسایی شده اند تبدیل به مدارک کامل و دقیق و قابل استفاده شوند .
4- فهرست نویسی : تهیه و تنظیم فهرست راهنمایی از بیماران به نحوی که دستیابی به مدارک پزشکی بیماران و سایر اطلاعات بهداشتی به سهولت انجام پذیرد .
5- ذخیره سازی و بازیابی پرونده
6- افشاء اطلاعات
برقراری روشی برای ارائه اطلاعات مدارک پزشکی به افراد ذیصلاح به نحوی که حقوق بیمار به بیمارستان و پزشک معالج وی در آن لحاظ گردد و در مکانیسم های ارتباطی و اطلاعات به درستی انجام پذیرد .
وظایف واحد بایگانی از نظر انجمن مدارک پزشکی آمریکا :
1- توسعه ، اجرا و ارزیابی خط مشی ها و دستورالعمل های ذخیره سازی پرونده ها و اطلاعات بهداشتی به گونه ای که مطابق با قوانین و نیازهای مؤسسه باشد .
2- طرح ریزی سیستم های ذخیره سازی و بازیابی صحیح ، دقیق و مطمئن اطلاعات بهداشتی
3- توسعه ، اجرا و ارزیابی خط مشی ها ودستورالعمل هایی جهت بازیابی سریع ، دقیق و مؤثر مدارک پزشکی
4- تنظیم استانداردهای کمی و کیفی به منظور سنجش نحوه بازیابی پرونده پزشکی در فعالیت های کنترل کیفیت .
5- ایجاد فرصت های آموزشی و کمک آموزشی ، پیشرفت حرفه ای کارکنان واحد بایگانی در خصوص بازیابی و بایگانی پرونده . ( 1990 – AMRA)
نشانگرهای وضعیت مطلوب در واحد بایگانی
1- مسئول بایگانی کارشناس مدارک پزشکی باشد .
2- پرسنل بایگانی حداقل کاردان مدارک پزشکی باشد .
3- تقسیم کار در قسمت مدارک به صورت ذیل می باشد :
الف ) مرتب نمودن اوراق و پیگیری پرونده ناقص یک نفر
ب ) فایل کارت ایندکس های ترخیص شده و کنترل شماره ایندکس های داده شده به بیماران واحد پذیرش یک نفر
د ) ارسال پرونده به درمانگاه و تحویل گرفتن و استخراج فایل پرونده های مورد نیاز برای جوابگویی برنامه های اداری و پژوهشگران 2 نفر
هـ ) تایپ ایندکس ها ، نامه های اداری ، یک نفر تایپیست .
4- حداقل دو خط تلفن در بخش موجود باشد .
5- وسایل ایمنی از قبیل کپسول اکسیژن ، ماسک ها ، دستکش ها و لباس های ویژه در بخش موجود باشد .
6- حداقل 2 خط تلفن در بخش موجود باشد .
7- از برگه های استاندارد در پرونده پزشکی استفاده گردد .
8- پرونده بیماران حداقل 15 سال به صورت کامل و بعد از طی مدت فوق به صورت خلاصه شده در بایگانی وجود داشته باشد .
9- از سیستم های نوین فایل مدارک پزشکی ( ترمینال – میدل ) جهت شماره دهی و فایل پرونده استفاده گردد . ( دانیالی – 1385 )
بخش پذیرش :
بخش پذیرش اغلب به عنوان قلب بیمارستان خوانده می شود و در حالت های مختلف به عنوان تنظیم دهنده اعزام بیمار و توزیع امکانات بیمارستان عمل می کند . از آنجا که واحد پذیرش هدایت کننده بیماران و اولین نقطه تماس با بیماران و اقدام آنهاست اهمیت این بخش صرف نظر از کار آن در پذیرش و ترخیص بیماران با داشتن روابط عمومی مناسب با بیماران ارزیابی می شود .
بخش پذیرش باید در جهت رفع نیازهای اساسی بیماران بی طرفانه عمل کند .
این بخش باید در قسمتی ساکت و خلوت و مناسب برای ورود بیماران طراحی شده پذیرش حتی الامکان باید از راهروی اصلی دور باشد . مقدار فضای لازم برای بخش پذیرش به وسعت و فعالیت بیمارستان بستگی دارد . قسمت پذیرش اولین جایی است که بیمار مستقیماً در آن با بیمارستان ارتباط برقرار می کند و به همین خاطر باید از یک جو صمیمی و مطلوب برخوردار باشد .
اهداف ویژه بخش پذیرش
1- اخذ مشخصات صحیح از بیماران به منظور تشکیل پرونده های پزشکی سرپایی و بستری از روی کپی شناسنامه یا کارت شناسایی معتبر بیمار
2- تکمیل کلیه آیتم های برگه پذیرش و خلاصه ترخیص
3- رعایت اصول اخلاقی در ارتباط با مراجعین و همکاران .
4- تهیه آمار تخت خالی به صورت روزانه .
5- ارسال پرونده بیماران به همراه بیمار به بخش های مربوطه .
6- کنترل تعداد بیماران سرپایی تا حد نصاب .
7- تحویل گرفتن پرونده از درمانگاه پس از اتمام درمانگاه و کنترل کمی آنها .
8- تکمیل پرونده های اورژانسی بر اساس اطلاعات موجود .
9- تکمیل مشخصات کامل فرد آورنده بیمار به اورژانس در برگه پذیرش .
10- ارسال نیمه برگه پذیرش هر بیمار به همراه قبوض دریافتی و برگه های دفترچه بیمار به همراه اخذ رسید به واحد پذیرش .
11- ارسال نیمه برگ پذیرش هر بیمار در پایان هر روز به واحد مدارک پزشکی .
نشانگرهای وضعیت مطلوب در واحد پذیرش :
1- مسئول پذیرش کارشناس مدارک پزشکی باشد .
2- پرسنل پذیرش حداقل کاردان مدارک پزشکی باشند .
3- حداقل یک نفر بیماربر در پذیرش بستری حضور داشته باشد .
4- پذیرش بستری ، سرپایی و اورژانس به صورت نیمه متمرکز باشد .
5- محل پذیرش به در ورودی بیمارستان نزدیک باشد .
6- حداقل 2 خط تلفن داخلی و یک خط تلفن مستقیم در اختیار پذیرش باشد .
7- فضای مناسب جهت توقف بیمار در هنگام تشکیل پرونده در پذیرش وجود داشته باشد .
8- دستورالعمل های اجرایی جهت جلوگیری از اتلاف وقت بیمار در پذیرش موجود باشد . ( صدقیانی 1384 )
بخش آمار :
اساس برنامه ریزیها و اقدامات اجرایی در مراکز درمانی و بهداشتی نیاز مبرم به اطلاعات صحیح آماری دارد که این امر تنها در گرو جمع آوری و تجزیه و تحلیل خدمات بیمارستانی و بررسی آنها با شاخص های حیاتی می باشد . آمار می تواند در جنبه ها و ابعاد مختلف تهیه شود اما آنچه از اهمیت خاصی برخوردار است تأثیر آن در برنامه ریزیهای آینده و رفع کمبود ها و نقایص کاری می باشند که در این راه بهره گیری از متخصصان آمار در بخش مدارک پزشکی امری اجتناب ناپذیر می باشد . ( قاضی سعیدی و همکاران - 1384)
کارگزاران بیمارستانی به ویژه مدیران بیمارستان ها برای برنامه ریزی و نظارت و بازنگری پیوسته به اطلاعات آماری نیاز دارند به علاوه آمار ، ابزار اجتناب ناپذیر برای انجام فرایند تصمیم گیری اطلاعات است .
در گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال 1963 در ژنو آمار بیمارستانی از نظر محتوا و اهدافی که دنبال می کنند به دو بخش زیر تقسیم شده است .
آمار بیمارستانی : آمار مذکور حاوی اطلاعاتی پیرامون بیمارستان می باشند که عبارتند از منابع بیمارستانی شامل : منابع مادی ، منابع انسانی و تسهیلات آموزشی و بهره برداری از منابع بیمارستانی .
ارزش و کاربرد آمار بیمارستانی عبارتند از : بهره برداری از تسهیلات برای مراقبت کامل از بیمار ، برنامه ریزی و سازماندهی و هماهنگی خدمات بیمارستانی در محدوده ی جغرافیایی معین .
2- بهره برداری و استفاده اقتصادی از تسهیلات بیمارستان در برنامه های بهداشتی و شبکه بهداشتی درمانی .
3- ارزیابی وضعیت اپیدمیولوژیکی در جهت تحت پوشش ( صدقیانی – 1373 )
وظایف واحد آمار
1- تهیه فرم های گردآوری آمار از قسمت های مختلف بیمارستان .
2- تهیه آمار کلینکی و پاراکلنیکی بستری به صورت روزانه ، ماهانه ، سه ماهه ، شش ماهه و سالانه .
3- تهیه آمارهای کلنیکی و پاراکلنیکی بستری به صورت مقایسه ای در مقاطع زمانی مورد درخواست .
تهیه شاخص های آماری به تفکیک بخش ها و ماهها و تهیه نمودارهای آماری دستی و کامپیوتری .
( حاجوی و همکاران 1381 )
استاندارد و ارزیابی
استاندارد : مفهومی است که می تواند نشانگر انجام و انضباط توانایی های فکری ، عملی و فنی و فرهنگی جامعه باشد و اگر به درستی تبیین گردد می تواند به ویژگی های این تواناییها پی برد .
استاندارد متحدالشکل کردن به طریقی که مورد قبول واقع گردد .
استاندارد حاصل کوششی خاص به منظور تعیین ضوابط یک کالا است که از تصویب مراجع ذی صلاح گذشته باشد .
استاندارد را می توان در قالب یک مفهوم کلی برقراری ضوابط و قواعد صحیح برای یکنواخت کردن انواع مشابه و یکی کردن مشخصات در هر روش عملی که متضمن منافع اقتصادی و فنی و اجتماعی باشد تعریف و توصیف گردد . ( مؤسسه استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران 1375 )
اهداف استاندارد کردن
الف: تبادل افکار
ب : ایجاد زمینه ای
ج : ایمنی بهداشت و محافظت از جان مردم
د : حفظ منافع مصرف کننده
هـ : از بین بردن موانع تجاری
استاندارد موجب تسهیل تولید ، اشاعه مصرف اطلاعات یا محصولات تولیدی می شوند و با حذف متغیرهایی ارزش و غیر ضروری سبب صرفه جویی در وقت و هزینه می گردند .
جنبه های استاندارد کردن عبارت است از مجموعه ای از نیازها و شرایطی که پدیده یا کالای مورد نظر باید برای استاندارد شدن واجد آن باشد تا بتوان این پدیده یا کالای با استاندارد منطبق دانست . استاندارد کردن در سطوحی مختلف صورت می گیرد که این سطوح الف ) سطح بین المللی ب ) سطح منطقه ای ج )سطح مادی د ) سطح کارخانه ای .
تاریخچه تأسیس مؤسسات استاندارد جهانی
نخستین مؤسسه ملی استاندارد در سال 1901 در انگلستان تأسیس شد اما در سطح بین المللی نخستین گام مهمی که در راه استاندارد کردن و عقلایی کردن به طور منظم برداشته شد ایجاد سیستم متریک برای اوزان و مقیاس ها بود که در زمان انقلاب کبیر فرانسه در آن کشور پدید آمد و از سال 1799 میلادی به بعد در فرانسه و سپس در سایر کشورها رایج شد اما در قسمت استانداردهای صنعتی قدیمی ترین سازمان ها که در سطح جهانی تشکیل شد سازمان بین المللی الکترونیک بود که در سال 1906 تأسیس گردید و تاکنون در حال فعالیت است .
چند سال بعد در سال 1926 بنیاد سازمان دیگری برای استانداردهای سایر رشته ها با نام اتحادیه بین المللی مؤسسات ملی استاندارد گذارد شده و بیست کشور اروپایی عضویت آن را پذیرفتند این اتحادیه تا آغاز جنگ بین المللی دوم فعالیت داشت لیکن قبل از این که عملکرد آن گسترش اساسی پیدا کند در اثر بروز جنگ از فعالیت آن کاسته و سرانجام منحل شد اما به علت نیاز و اهمیتی که وجود چنین سازمانی برای پیشرفت منابع و تکنولوژی و تسهیل مبادلات تجاری جهان داشت نمایندگان 25 کشور که عمدتاً عضو کمیته هماهنگی استاندارد وابسته به سازمان ملل متحد بودند در تاریخ 14 اکتبر 1946 برابر با 22 مهرماه 1325 هجری شمسی در لندن اجتماع کردند و پس از مذاکرات مفصل تصمیم به تأسیس سازمان بین المللی استاندارد ها ISO گرفتند این سازمان اکنون مهم ترین سازمان جهانی برای تهیه کلیه استانداردهای رشته های مختلف به استثنای برق و الکترونیک و موراد دارویی است . رسماً کار خود را از 23 فوریه 1947 آغاز گردد در این سازمان تا سال 1986 بالغ بر 75 کشور به صورت رسمی و 15 کشور به صورت مکاتبه ای عضویت یا فعالیت داشته اند .
مقر سازمان بین المللی استاندارد لایزوا در ژنو است . ( مؤسسه استاندارد صنعتی ایران 1375 )
تاریخچه ی مؤسسه ی استاندارد در ایران
گذشته از پیشینه ی تاریخی غیر مدون استاندارد در ایران اولین تشکیلات استاندارد تحقیقات صنعتی ایران با تصویب قانون اوزان و مقیاسها در سال 1304 هجری شمسی مطرح می شود . بعدها در سال 1332 به لحاظ ضرورت تعیین ویژگی ها و نظارت بر کیفیت کالاهای صادراتی و وارداتی ایجاد یک تشکیلات رسمی مورد توجه قرار گرفته و هسته ی اولیه ی تشکیلات سازمانی مؤسسه ی استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران به صورت اداره ای در وزارات بازرگانی وقت شکل می گیرد .
در سال 1339 با تصویب قانون تأسیس مؤسسه ی استاندارد ایران مؤسسه کار خود را در چارچوب هدفها و مسئولیت هایی تعیین شده آغاز می نماید . مؤسسه ی استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران در سال 1342 به عضویت سازمان بین المللی استاندارد ( ISO) درآمد و این عضویت تا به امروز به شکل مؤثری ادامه دارد و به گونه ای که در بیشتر کمیته های فنی و بین المللی حضور فعال داشته است . ( مؤسسه استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران 1375 )
وظایف و مسئولیت های مؤسسه ی استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران بر اساس قانون مصوب بهمن 1371 به شرح زیر است :
1- تعیین و تدوین و نشر استانداردهای ملی به عنوان تنها مرجع رسمی در کشور به به استثنای موارد دارویی .
2- انجام تحقیقات کاربردی به منظور تدوین استاندارد بالا بودن کیفیت کالاهای تولید داخلی و کمک به بهبود روش های تولید و کارآیی صنایع .
3- ترویج استانداردهای ملی .
4- نظارت بر اجرای استانداردهای اجباری .
5- کنترل کیفیت کالاهای صادراتی مشمول مقررات استاندارد اجباری و جلوگیری از صدور کالاهای نامرغوب به منظور فراهم نمودن امکان رقابت با کالاهای مشابه خارجی و حفظ بازارهای بین المللی .
6- کنترل کیفیت کالاهای وارداتی مشمول مقررات استاندارد اجباری به منظور حمایت از مصرف کنندگان و تولید کنندگان داخلی و جلوگیری از ورود کالاهای نامرغوب خارجی .
7- ترویج سیستم بین المللی کالا به عنوان سیستم رسمی اوزان و مقیاسها در کشور و کالیبره کردن وسال سنجش .
8- آزمایش و تطبیق نمونه ای کالاها با استاندارد مربوط و اعلام مشخصات و اظهار نظر مقایسه ای و صدور گواهی نامه های لازم . ( مؤسسه تحقیقات و استاندارد صنعتی 1375 )
ارزیابی بیمارستان ها در ایران
صدقیانی در سال 1376 در کتاب ارزیابی مراقبت های بهداشتی و درمانی و استانداردهای بیمارستانی بیان می دارد هر کشور خواه ناخواه دارای استاندارد یا معیارهایی برای ارائه خدمات بهداشتی درمانی است ویژگی این معیارهای از کشوری تا کشور دیگری و حتی بر حسب منطقه متفاوت است . و این تفاوت از دو نطقه حائز اهمیت به نظر می رسد نخست از ویژگی محیط اقتصادی سیاسی و اجتماعی و سپس از نقطه سازمان دهی نظام بهداشتی و درمانی در هر کشور . ص 159
فرمت این مقاله به صورت Word و با قابلیت ویرایش میباشد
تعداد صفحات این مقاله 50 صفحه
پس از پرداخت ، میتوانید مقاله را به صورت انلاین دانلود کنید
دانلود مقاله بررسی میزان رعایت استانداردها در واحد مدارک پزشکی بیمارستانهای آموزشی شهر کرمان